安全生产行政执法文书 先行登记保存证据通知书
( )安监管先保通〔 〕 号
：
你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。
文书制作注意事项：
1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于 年 月 日到 接受对先行登记保存证据的处理决定。
2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对证据清单后，签名确认。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
被通知人或被通知单位负责人（签名）：
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
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先 行 登 记 保 存 证 据 清 单
序号 上述物品经核无误。
物品所有人（签名）：
承办人（签名）：
承办人（签名）：
年 月 日
10
证据名称 规格型号 产地 成色 单价数备（品级） 位 格 量 注 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理审批表
案件名称： 当事人及 基本情况 案件基本情况 证据名称及数量 提请理由及依据 承办人意见： 承办人（签名）： 年 月 日 部门负责人意见： 负责人（签名）： 年 月 日 机关负责人意见： 负责人（签名）： 年 月 日 11
安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理决定书
( )安监管先保处〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对你(单位)的 等物品进行了先行登记保存[文号：( )安监管先保通〔 〕 号]。现依法
对上述物品作出如下处理：
。
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。
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安全生产行政执法文书 现场检查记录
被检查单位： 地 址： 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 检查场所： 检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
我们是 安全生产监督管理局执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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