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步确定事故事件的相关责任者。根据原因分析确定直接责任者和间接责任者;根据相关责任人员在事故事件发生过程中的作用,确定事故事件发生的主要责任者、次要责任者、扩大责任者;根据安全生产管理不到位的情况,确定领导责任者和管理责任者。
凡事故事件原因分析中存在下列与事故事件有关问题之一,应确定为领导责任: a)单位安全生产责任制不落实; b)规程制度不健全; c)对员工教育培训不力;
d)现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格; e)反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实; f)同类原因的事故事件在同一单位重复发生; g)违章指挥; h)风险管控不到位;
i)未能确认责任人的有责任事故事件。
5.6.4.5 在事故事件调查分析中,应积极应用根本原因分析方法和事故树分析方法,深入分析事故事件的原因,全面揭示事故事件暴露的主要问题:
a)根据导致事故事件发生的不安全的行为、不安全的工作条件和其他原因,分析事故事件的直接原因;
b)根据导致事故事件发生的个人因素、工作因素和其他原因,分析事故事件的间接原因;
c)根据导致事故事件发生的管理体系和规章制度要素缺失或不完善或不落实,与安全生产匹配的人力资源、安全生产责任和到位标准缺失或不完善或不落实等问题,分析管理控制不到位的原因;
d)根据导致事故事件发生的基准、基于问题和持续的危害辨识和风险评估不充分、风险评估标准不完善等问题,分析风险评估不充分的原因;
e)采用事故树分析法对事故事件调查情况进行对照分析和校核,理清与事故事件相关原因的逻辑关系和递进关系,查找导致事故事件发生的关键因素和问题,并绘制出事故树;
f)通过事故事件发生、原因、责任和暴露问题的分析,要按照汲取教训、举一反三、堵塞漏洞、持续改善的要求,研究提出防止同类事故事件发生的管理措施和技术防范措施,并明确相应的责任单位或部门、责任人员、完成时限、监督验收要求等
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内容。
5.6.5 对事故事件责任单位和责任人员提出问责建议
事故事件调查组根据事故事件的原因分析、问题揭示和责任认定,依照有关规定,对事故事件相关责任单位和责任人员提出问责建议。 5.6.5.1 对下列情况的责任单位和责任人员应从重处理:
a)违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故事件的;
b)事故事件发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的; c)阻挠或无正当理由拒绝事故事件调查,拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。 5.6.5.2 在事故事件处理中积极恢复设备运行和抢修、安置伤员;在事故事件调查中主动反映事故事件真相、使事故事件调查顺利进行的有关事故事件责任人员,可按规定酌情从轻处理。
5.6.6 编制事故事件调查报告书
5.6.6.1 事故事件调查报告书由事故事件调查组组织编制。 5.6.6.2 事故事件调查报告书基本内容应包含:
a)事故事件发生单位概况和事故事件发生经过;
b)事故事件造成的人员伤亡和直接经济损失,或对电网运行、电力(热力)正常供应的影响情况;
c)事故事件发生的原因和事故事件性质;
d)事故事件救援、应急处置和恢复电力生产、电网运行的情况; e)事故事件责任认定以及对事故事件责任单位和责任人的处理建议; f)事故事件防范和整改措施;
g)事故事件调查报告应当附具的有关证据材料和技术分析报告; h)事故事件调查组成员应当在事故调查报告上签名。 5.6.7 事故事件调查终结
5.6.7.1 事故事件调查报告书编制完毕后,应按照有关规定经事故事件调查组织单位审批同意。
5.6.7.2 事故事件调查结束后,事故事件调查组应于5个工作日内提交调查报告(调查报告书格式见附录F)。安全监管部门收到调查报告后,应及时报上级安全监管部门审核。上级安全监管部门应对事故事件调查报告书调查质量的评价分析,并于10个工作日内批复。若事故事件调查的原因分析、问题揭示、责任定性、人员问责、整改
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措施等符合“四不放过”原则要求,则可批复事故事件调查工作即告结束;否则应责成调查组进行事故事件再调查,并指出调查的不充分之处,提出具体的调查要求。必要时上级单位可成立事故事件调查组,直接开展调查。
5.6.7.3 事故事件调查工作结束后,事故事件调查组织单位应将有关资料归档,归档资料必须完整、准确,并应包括以下主要内容:
a)事故事件报表;
b)事故事件调查报告书、事故事件处理报告书及批复文件; c)现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像等; d)技术鉴定和试验报告; e)物证、人证资料; f)直接和间接经济损失材料; g)事故事件责任者的自述材料; h)医疗部门对伤亡人员的诊断书;
i)发生事故事件时的工艺条件、操作情况和设计资料;
j)对事故事件责任人员的问责决定及相关人员的教育、检查材料; k)有关事故事件的通报、简报及成立事故事件调查组的有关文件; l)事故事件调查组的人员名单,内容包括姓名、职务、职称、单位等; m)设备运行、检修、试验、验收和预试定检的记录文件;
n)事故事件录音、继电保护和安自装置动作记录、故障录波图、电气一次接线图、雷电定位系统记录数据、监控系统打印记录、工作日志、工作票、操作票、工作方案、作业指导书、作业表单和安全技术交底单等;
o)事故树分析情况; p)其他有关资料。 5.7 事故事件的归属和认定 5.7.1 事故事件的归属
5.7.1.1 事故事件发生后,根据人员劳动合同关系及所属单位,电力设备产权及运行管理关系,电网运行管理关系等,确定事故事件的归属单位。
a)由公司系统各级生产经营单位管理的人员、设备、电网等引起的事故事件,归属于公司事故事件;
b)由外单位管理的人员和设备等引起的公司人身伤亡、设备损坏和电力安全等事
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故事件,归属于公司事故事件;
c)由外单位管理的人员和设备等引起的外单位自身人员伤亡和设备损坏事故事件的,归属于外单位事故事件。 5.7.1.2 电力人身事故事件的归属
a)发生公司员工(含劳动合同制、劳务派遣制和非全日制用工)人身伤亡(含生产性急性中毒)、本企业负有同等以上责任生产性交通事故公司员工人身伤亡、以及本企业负有责任的外单位人员人身伤亡(含生产性急性中毒),归属于公司电力人身事故事件。
“本企业负有责任”是指有下列情形之一: (1)资质审查不严,项目承包商不符合要求;
(2)在开工前未对承包商项目负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底,或者没有完整的记录;
(3)对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底,未要求承包商制定安全措施,未配合做好相关的安全措施(包括有关设施、设备上未设置安全警告标志等)。危险性生产区域是指容易发生触电、高空坠落、爆炸、爆破、起吊作业、中毒、窒息、机械伤害、火灾、烧烫伤等引起人身伤亡和设备事故事件的场所;
(4)未签订安全生产管理协议,或者协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。
b)承包、承建公司系统各单位电力生产、电力建设项目的公司系统外单位人员,在项目施工区域和项目施工作业过程中,发生的人身伤亡(含生产性急性中毒),归属于外单位电力人身事故事件。
5.7.1.3 公司事故事件归属,依照公司系统各级生产经营单位隶属管理关系,自下而上逐级归属。公司系统直属机构或分子公司管理(直属、全资、控股)的生产经营单位发生的事故事件,汇总为相应直属机构或分子公司的事故事件;由地市级单位管理的县级单位发生的事故事件归属管理该单位的地市级单位。 5.7.1.4 基建施工及物资损坏事件的归属
a)工程项目建设中,发生施工设备损坏、工程质量缺陷、因施工不当造成的设备(含新投产及运行设备)故障损坏和新设备启动过程中非运行人员责任造成的事件,归属承担工程项目建设的分子公司直属的项目部或建设公司;
b)工程项目建设中,发生因设备运输、质量等原因引起的设备损坏,归属承担物
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资采购及配送的分子公司直属物资公司或物流中心;
c)新设备启动过程中,发生因运行人员误操作(启动方案存在缺陷除外)引起的设备及电力安全事件,归属生产运行单位;
d)发生由生产运行单位承担的基建工程和物资采购及配送时间,归属生产运行单位。
5.7.1.5 输变电、配电设备产权与运行管理分属公司系统不同生产经营单位的,并双方签订代管协议的,事故事件归属依据代管协议确定。代管协议未作明确的,按以下原则确定:
a)发生运行管理单位员工的人身事故事件,归属运行管理单位;发生设备产权单位员工的人身事故事件,归属设备产权单位;
b)发生电力安全、电力设备事故事件,运行管理单位有责任的,归属运行管理单位;
c)发生电力安全、电力设备事故事件,运行管理单位无责任的,归属产权所有单位。
5.7.1.6 输变电、配电设备运行管理与检修分属公司系统不同生产经营单位的,并在运行和检修交叉工作期间发生事故事件的,事故事件归属按照以下原则确定:
a)发生运行管理或检修单位人员的人身事故事件,根据人员劳动合同管理关系,分别归属运行管理或检修单位;
b)发生电力安全、电力设备事故事件,按责任归属运行管理或检修单位; 5.7.1.7 公司系统直属、全资、控股单位承包工程中发生事故事件,按以下原则确定归属和统计:
a)公司系统直属、全资、控股单位承包公司系统各生产经营单位的工程项目中,发生承包单位的人身事故事件,且无发包单位责任的,事故事件归属于该承包单位;发包单位有责任的,发包单位、承包单位各统计1次人身事故事件。公司合并统计为1次人身事故事件;
b)公司系统直属、全资、控股单位承包公司系统各生产经营单位的工程项目中,发生承包单位施工机械、施工质量、施工物资等损失或损坏的设备事故事件,事故事件归属于承包单位;
c)公司系统直属、全资、控股单位承包公司系统各生产经营单位的工程项目中,发生电力安全、电力设备事故事件,均归属于相应发包单位。如承包单位有责任的,
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