2013版输尿管结石诊断治疗指南-上交版(6)

2020-04-20 23:28

①冲击频率和能量:动物试验和临床观察均认为低冲击频率可增加碎石效率,减轻组织损伤。推荐治疗输尿管结石时冲击频率为60次/分钟。开始治疗时采用低能量,逐渐增加到推荐的最大能量级,这样可以改善碎石的效果,提高无石率。

②治疗次数和治疗间隔:每次治疗的次数与碎石机的类型和冲击波能量有关,由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态,周围缺少一个有利于结石粉碎的水环境,与同等大小的肾结石相比,其粉碎的难度较大。因此,SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。关于治疗的间隔时间目前无确定的标准,但多数的学者通过研究组织损伤的修复时间后,认为间隔的时间以10~14天为宜。 经过2~3次的治疗无效时,可改行URS或PNL治疗。

③不同碎石机的特点:按定位系统可以将目前用于临床治疗的碎石机分为超声定位、X线定位及X线超声双定位碎石机;目前碎石机的冲击波源有液电式、电磁式和压电晶体式三种,其中以液电式和电磁式冲击波源为主。

a.超声定位碎石机:优点是对于阳性和阴性结石均可显示,无X线损害问题;设备简单,费用低。缺点是图像质量不如X光机直观,常常达不到满意的显像,特别是在结石周围没有积水时,输尿管中下段结石很难观测,对操作者的技术要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。

b.X线定位碎石机:优点是对绝大多数结石显影清晰,可清楚显示输尿管全长的结石,可观察结石的粉碎情况。缺点是对于阴性结石无法看

到;患者接受一定量的X线照射,需要防护设备,费用较高。X线和超声双定位碎石机具有上述两种方式的优缺点,可以弥补各自的不足,有利于结石的定位,减少X线对人体伤害。

c.冲击波源的特点:液电冲击波聚焦圈小,焦点范围大;脉冲频率高,碎石成功率高;制造简单,价格低廉。但电极寿命短,噪声大,需频繁更换,患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调;脉冲放电稳定,焦点无漂移,噪声小;聚焦效率高;波源寿命长,无需频繁更换电极;痛感较液电式冲击波轻。电磁冲击波的出现是SWL技术的重要进展,目前该技术已日趋成熟,并有取代液电式碎石机的趋势。

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2.输尿管镜碎石术 ⑴输尿管硬镜碎石术 ①输尿管硬镜的物理参数

近年来,随着新型小口径半硬性和软性输尿管镜的临床应用,极大地提高了输尿管镜技术的成功率和安全性。经过改良后的现代半硬性输尿管镜,不仅口径细小,重量减轻,还增加了许多新的特点。

目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F,镜体末端的细小有助于2

进入输尿管开口而避免了输尿管开口的扩张, 大大减少了对输尿管黏膜的损伤和术后病人的疼痛。从输尿管镜的末端到近段(目镜端),镜体的直径不断增大,一般为7.5-11.2F, 这样的设计,有助于输尿管镜在输尿

管腔内的前行过程中,逐渐对输尿管进行扩张,使得输尿管镜在输尿管腔内的行进方便而易行。

现代半硬性输尿管镜虽然镜体细小,但都具有较大直径的单一或两个器械通道。目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F。一般而言,至少有一个器械通道为3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械(≤3F)通过,同时留有足够的空间进行液体灌注。

②不同口径输尿管硬镜的选择

输尿管镜手术尽量选用小口径的输尿管镜,能提高进镜成功率,降低选用大口径输尿管镜进镜时需要对输尿管的主动或被动扩张几率,减少包括输尿管撕脱在内的各种输尿管损伤。Changwei Ji等报道国人选用8~9.5F输尿管硬镜手术进镜失败率为11.5%;Bagley等报道:7.2F外径的输尿管硬镜进镜需行输尿管扩张的比率为16%,而6.9F外径的比例为6%;Tawfick报道对于输尿管上段结石,大口径输尿管硬镜的碎石成功率为50%,而小口径为90%。

③操作方法

1)适应证:输尿管下段结石;输尿管中段结石;SWL失败后的输尿管上段结石;SWL 后的“石街”;结石并发可疑的尿路上皮肿瘤;X线阴性的输尿管结石;停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难者。

2)禁忌证:不能控制的全身出血性疾病;严重的心肺功能不全,无法耐受手术;未控制的泌尿道感染;严重尿路狭窄,腔内手术无法解决;严重髋关节畸形,截石位困难。

3)术前准备:预防性使用抗生素,手术间常规配备X线透视和/或


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