问题：
(1) 简述动脉导管的位置、胚胎学起源，出生前的功能及出生后闭锁。 (2) 特征性“机械样”杂音是如何形成的？
(3) 临床上哪些情况会导致经动脉导管血液的从右至左的分流？ (4) 手术中寻找动脉导管的方法？ 分析：
动脉导管在胎儿期为一连接左肺动脉与主动脉弓之间的血管。出生后动脉导管闭锁形成一条纤维结缔组织索--动脉韧带，又称为动脉导管索，长0.3～2.5cm，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。
动脉导管在生后2个月内闭合，若逾期未闭合，即为动脉导管未闭，先天性心脏病之一。出生前，动脉导管的管径可能和肺动脉或主动脉一样粗。动脉导管在胎儿出生前的功能是让大部分肺动脉血绕过未扩张的肺，直接进入主动脉。胎儿期，未扩张肺内的血管阻力较高，胸主动脉、腹主动脉和脐动脉的阻力相对较低，肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及胸主动脉。这种分流方式可使血液直接经过脐动脉进入胎盘进行血液成分交换。 出生后由于主动脉压高于肺动脉压，无论在心的收缩期或舒张期中，血液均由左至右的分流，即由主动脉经动脉导管进入肺动脉。血液从处于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉所形成的湍流而产生典型的、持续响亮的“机械样”杂音。由于无论在收缩期还是舒张期压力都存在，因此杂音呈持续性。
未闭的动脉导管较粗，分流至肺动脉的血量大增可引发肺血管疾病（如动脉硬化症），肺动脉的高阻力导致右心室及肺动脉压力升高，从而引起肺动脉的血液经动脉导管到主动脉的返流（从右至左的分流）。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动脉。患者出现发绀，并有右心室的增大。
出生后动脉导管未闭是一种较为常见的先天性畸形，多见于女性，男女比例约为1：3。与怀孕早期母亲感染风疹病毒有关。大部分情况下动脉导管未闭畸形单独存在，也可同时并存其他畸形。
主动脉弓左前方有一个三角形区，称动脉导管三角，其前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经紧贴动脉韧带(或动脉导管)左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方后上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。 2.食管癌侵及气管和锁骨
58岁，男性。因严重气短（呼吸困难）和吞咽困难而急诊入院。患者主诉7个月来有进行性吞咽困难和疼痛，只能靠流质食物进食，体重减轻11公斤。出现气短已半个月，且不时出现剧烈的阵发性咳嗽，伴血色痰，偶尔喷出的血液约150ml。患者近3周来声音变嘶哑并发现左肩有一肿块，活动时疼痛。
体格检查：患者十分消瘦，表情痛苦。脸呈暗紫色，呼吸困难。喉镜检查发现呼吸和发音时右侧声襞均处于半外展状态。脉搏快，体温38.3℃。胸部X线检查显示纵隔增宽，左肩肿块所在的左锁骨外侧半骨质被破坏。食管钡餐显示食管在气管杈平面有阻塞征象。诊断为食管癌侵及气管和锁骨。 问题：
(1) 食管癌为何引起气短和咳嗽？ (2) 为何声音会变嘶哑？
(3) 食管癌可能会累及纵隔的哪些脏器？ (4) 食管癌的扩散途径？ 分析：
食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜内，故早期患者并无吞咽困难，但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大，侵及食管四周，突入食管腔内，患者会出现进行性吞咽困难，初期对吞咽固体食物困难，而后对半流质、流质也困难，因此患者出现严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损，出现水肿、糜烂，继发感染，所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁，侵入纵隔或心包等食管外组织，引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，侵入胸主动脉，引起大量呕血，并可能导致立即致命的出血。如侵入气管，形成食管气管瘘，食物返流入呼吸道，可引发阵发性咳嗽，进食时呛咳及肺部感染等。为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？这是由于两侧喉返神经的行径不同，右侧喉返神经仅与食管的颈部有联系。
了解食管胸段的解剖关系有助于认识为何纵隔其他结构和器官易被癌肿侵袭。食管胸段除了与气管和左主支气管毗邻外，还与胸膜腔、肺、主动脉等毗邻，也可能受侵害。由于左主支气管与食管的关系较右主支气管更密切；故左主支气管受累更为常见。另一方面，右侧纵隔胸膜插入食管与主动脉之间而形成食管后隐窝，因此，食管癌可向胸膜扩散。右侧纵隔胸膜受侵害较左侧更常见。 食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛，由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋巴结，食管胸部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此，食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结，继而广泛转移至全身，上至颈部淋巴结，下至腹主动脉周围的淋巴结。另外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管，经血液转移。本例食管癌侵及气管并转移至锁骨。 早期作食管吞钡X线检查可及时诊断食管癌，对临床怀疑而未能确诊者，食管镜检查并取组织作病理检查，可明确诊断。如颈部淋巴结肿大，可取淋巴结病理检查，以确定是否转移。 食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗。
3. 左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷
67岁，男性。气短，呼吸有哮鸣音，持续性咳嗽，咯血痰和左胸不适，这些症状约始于4个月前并逐渐恶化。夜间因咳嗽剧烈难以入睡，患病后食欲下降，体重减轻5公斤。 检查：患者明显消瘦、虚弱，左肺后下部叩诊呈浊音，听诊发现该处呼吸音消失。胸部X线检查显示：患者左肺下叶萎陷。经支气管造影显示左肺下叶支气管腔阻塞。支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块阻塞管腔，取活组织标本行病理检查，诊断为鳞状上皮癌。局麻下摘除双侧颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结(斜角肌淋巴结)活检显示，癌细胞巳转移至斜角肌淋巴结。诊断为左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷。 问题：
(1) 支气管癌细胞扩散的解剖学途径？ (2) 肿瘤可能会累及哪些纵隔脏器？ (3) 癌细胞如何转移至斜角肌淋巴结？ (4) 肺癌手术切口及进入胸腔的层次？ 分析：
肺癌多数源于支气管黏膜上皮，也称为支气管癌。资料表明，长期大量吸烟是肺癌的重要致病因素。癌肿发生后，可向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血液或支气管转移。起源于主支气管或肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺的周围部，称为周围型肺癌。
肺癌早期，特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后，常出现刺激性咳嗽，若影响支气管引流继发肺部感染时，可咳脓痰，常为痰中带血。有的肺癌患者，
由于癌肿阻塞较大的支气管，临床上可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。
肺癌的早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。X线检查，中央型肺癌早期可无异常征象，当癌肿阻塞支气管后，影响引流，有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后，引起肺叶萎陷，或一侧全肺不张，周围型肺癌X线可在肺部发现周围孤立性、圆形或椭圆形阴影。由于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查，可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可取小块组织进行病理学检查。 肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长，也可直接扩散侵入邻近的肺组织，以及侵犯胸腔内其他组织和器官。例如，压迫或侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；压迫或侵犯膈神经，可引起同侧膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量积液，易影响肺扩张而引起气促，有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸痛；侵入纵膈，可压迫食管，引起吞咽困难，压迫上腔静脉，可引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。
肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管，然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结，以及气管旁淋巴结和纵隔淋巴结，最后侵及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通，而后者则注入颈深下淋巴结，所以癌肿可转移至颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结（斜角肌淋巴结）。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结，即所谓交叉转移，这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入肺静脉，随体循环经血液转移至全身各器官和组织，如肝、骨骼、脑、肾等。
肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期患者，主要目的要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。本例患者癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结，不宜作手术治疗。若为早期患者，根据肺癌的位置，可经肋间行后外侧标准胸部切口进胸，行肺叶切除。手术时患者取侧卧位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋软骨处。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌组织薄弱的“听三”角处切开胸壁肌层，向前切开背阔肌和前锯肌，向后上切断斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切开肋骨外面骨膜，分离肋骨内面骨膜，将肋骨切除，切开肋骨内面骨膜，显露壁胸膜，切开壁胸膜，即进入胸腔。 4. 右肺中、下叶支气管异物阻塞
2岁的女孩，突然窒息。其母发现后马上为其拍背后略有缓解，但不久又开始咳嗽并有呼吸困难。送医院急诊，医生询问小儿咳嗽、呼吸困难前是否吃过什么东西，其母认为可能误食了花生。
体格检查：小儿有咳嗽、呼吸困难等呼吸道刺激症状，右胸运动受限。右肺呼吸音减弱。右侧胸中、下部叩诊音为浊音。
影像学报告：胸部CT平扫显示，右肺中、下叶支气管开口处有异物堵塞；右侧支气管未见明确显示，左侧支气管显示良好。
支气管镜检查：麻醉后行支气管镜检查支气管，在CT提示的右肺中、下叶支气管处发现异物。经支气管镜将异物钳出，为一粒花生。诊断为右肺中、下叶支气管异物阻塞。 问题：
(1) 异物为何易进入右主支气管，阻塞右肺中、下叶的解剖学基础？ (2) 右肺叶膨胀不全的影像学表现如何？
(3) 肺膨胀不全时对心脏、纵隔结构的位置及膈肌运动有何影响？ 分析：
右主支气管较左主支气管粗而短，男性平均长2.1cm，女性平均长1.9cm。右嵴下角男性平均为21.96°，女性平均为24.7 °，故右主支气管走行较陡直，经右肺门入右肺。故临床上气管坠入的异物多数进入右主支气管，在施行支气管镜检查或支气管插管时，右主支气管也较易于进入。
由于右主支气管的解剖形态特征使异物更易掉入其内。常见的异物包括果仁、豆粒、果冻、假牙和牙科材料（如：牙齿修补材料）。右肺下叶支气管与右主支气管相延续，因此，异物常易阻塞在下叶支气管的近端开口处，该处位于右肺中叶支气管开口的下方，因此异物阻塞常易造成右肺中、下叶的阻塞。 一侧主支气管的完全阻塞，最终会导致该侧整个肺的膨胀不全及塌陷。支气管的完全阻塞导致无气体进入，肺中的气体被肺泡吸收造成肺的无气状态而塌陷。阻塞的肺叶支气管所属的肺叶内的气体被吸收后会引起该肺叶的塌陷。因此，根据阻塞位置的不同，塌陷可发生在整个肺、或者肺叶、支气管肺段。常见的右肺中、下叶支气管阻塞，使塌陷的肺组织呈软组织密度。因此，在X线片上，塌陷的右中、下肺叶呈现为密度均一的阴影，右侧胸中、下部叩诊音为浊音。而正常肺组织含气则呈透亮度较高的暗区。由于肺叶内没有气体积聚，造成大面积的肺叶塌陷，而胸壁又是完整的，心脏及纵隔就被推向支气管阻塞侧，且吸气时更明显。此时，正常侧的膈运动正常，而塌陷侧的膈肌运动明显减弱，使右侧膈抬高。 1.腹股沟斜疝
患者男性，62岁，农民；因右侧阴囊内发现肿块1年而入院。1年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按，则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块，质地软，扪之不痛，透光试验阴性；肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环，病人站立或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。 问题：
(1) 什么是腹股沟疝？如何区别腹股沟斜疝和直疝？ (2) 腹股斜疝的发生机制是什么？ 分析：
从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、下、前斜行，经腹股沟管出腹股沟外环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧，不经腹股沟管，而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。
腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜，其下方还形成一裂口（浅环）；腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部，致使该区无肌肉复盖；男性有输精管，女性有子宫圆韧带通过腹股沟管，在此形成潜在性裂隙。另外，站立时，该区所承受的腹内压力比平卧时高三倍，故此处易发生疝。
腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有一肿块、肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿，将会引发急性肠梗阻，肠管坏死，必须急症处理。
本例患者属重体力劳动者，右侧阴囊内的肿块反复出现，符合腹股沟斜疝的症状，检查所见体征特别是透光试验阴性，完全支持该病的诊断。 2.胃溃疡急性穿孔
患者男，45岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐4小时急诊入院。患者于3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后半小时到一小时出现，持续1～2小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊
断为胃溃疡并发急性穿孔。 问题：
(1) 患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？ (2) 患者为什么膈下出现游离气体？
(3) 若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？这些动脉来自何处？走行于何处？手术时应注意保护哪些器官？ 分析：
胃溃疡多发生在40～50岁之间的男性，半数以上溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐后0.5～1小时，在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。 胃溃疡急性穿孔后，因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌紧张，呈板状，有压痛和反跳痛。穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹。站立时作X线检查，在膈下可见半月形游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。 本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。
对于溃疡病合并急性穿孔的病人，除症状轻，一般情况尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手术治疗外，一般应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术-胃大部切除术。
行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管；沿胃大弯分离结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。 3.急性阑尾炎
患者男性，22岁，自述平时身体健康，6小时前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈阵发性；4小时后疼痛转移至右下腹，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。
检查见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6℃，脉搏90次／min，右下腹肌紧张，有压痛，McBurney点压痛明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为18×109／L，中性粒细胞占85%，诊断为急性阑尾炎。 问题：
(1) 急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？
(2) 急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？患者为何取右下肢屈曲的姿势？ (3) 手术切除阑尾时应作何切口？术中须经过哪些层次方可显露阑尾？ (4) 术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况?在何处结扎阑尾动脉？ 分析：
急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛，腹痛始于上腹部和脐周，数小时后转移并固定于右下腹，并呈持续性疼痛。其原因是阑尾的内脏感觉神经与脐周的躯体感觉神经均传入到第10、11胸脊髓节，阑尾炎早期因管腔阻塞、扩张和管壁肌收缩而刺激阑尾管壁内的内脏感觉神经，从而引起脐周内脏牵扯性疼痛。数小时后，当阑尾炎发展到化脓、坏疽或穿孔阶段，炎症侵及阑尾附近的壁腹膜而刺激躯体神经时，引起右下腹躯体性疼痛，并出现McBurney点（脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交界点）的压痛和反跳痛等体征。
本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位，右下肢屈曲，说明提示该患者