不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬结，应建议作针吸细胞学等检查，以排除前列腺癌等。
正常前列腺的横径约4厘米，长度约3厘米，前后径约2厘米。B超可以观察前列腺形态和结构，测量其各径线，并测定出前列腺体积，估算前列腺重量。前列腺增生在超声检查时前列腺各径线均有不同程度的增大，以左右侧叶增生为主者，三径线相应增大，中叶增生者长度（上下径）增大明显。
手术切除前列腺是目前治疗前列腺良性增生常用而有效的方法之一。前列腺切除有多种途径，我国大多数医院常采用耻骨上经膀胱前列腺切除术式, 该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，但此手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来一定困难。
该手术可作下腹部正中切口，自脐下至耻骨联合上缘，依次切开皮肤、浅筋膜，将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧，切开白线，腹横筋膜，分离腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折线，将膜膜向头侧剥离至膀胱顶部，切开膀胱，即可经膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除术。此时，应首先探查膀胱内有无其他合并症（如结石或憩室等），如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处（常为前列腺中叶）用长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀胱粘膜与前列腺包膜，并用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端分断尿道而完整切除。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，应齐前列腺尖部分断或开捏断尿道，切勿大片撕脱膜部尿道粘膜，以免造成术后尿道狭窄。在摘除前列腺时，术后左手示指插入肛门内以保护直肠，并可将前列腺向膀胱内顶起以利于摘除。
除常用的耻骨上经膀胱前列腺切除术，还有其他手术方法，如；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术；经尿道前列腺电切术；经尿道前列腺气化术以及其他微创治疗方法等。以上手术方法各有其优缺点和适应症，应根据患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。 4.宫外孕
女性患者，30岁。因突然出现下腹痛，反复发作２小时就诊。患者已婚4年，停经7周，有时伴有厌食、恶心等。今天下午突然下腹痛，反复发作，伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，无里急后重的感觉。患者曾有过3次人流术史。体检时见患者面色苍白，出冷汗，四肢发冷，阴道有少量出血，阴道后穹饱满，穿刺见血液。下腹有压痛，无反跳痛，腹肌强直不明显。诊断宫外孕（输卵管妊娠）破裂。 问题：
(1) 宫外孕（输卵管妊娠）发生的机制是什么？ (2) 如何与急性阑尾炎鉴别？
(3) 手术治疗应作何切口，须经哪些层次方可暴露输卵管，术中如何寻找输卵管？ 分析：
宫外孕又称之为异位妊娠，它是指受精卵在子宫腔以外着床发育。异位妊娠包括输卵管妊娠、腹腔妊娠和卵巢妊娠。输卵管妊娠最为多见，多发生壶腹部，其次是峡部。病人有妊娠一些症状和体征，如厌食、恶心等；停经、乳房渐大，自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。异位妊娠有二种结果：一是流产；二是输卵管破裂，继发大量出血，造成病人失血性休克。 异位妊娠主要有以下几方面原因：1 慢性输卵管炎。炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。2 输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。3 盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。4 受精卵外游。受精卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔
内就具备了着床能力而形成异位妊娠。
由于受精卵在输卵管(或其他部位)不断生长发育，绒毛侵侵蚀穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂大量出血，引起失血性休克危及病人的生命，由此宫外孕（输卵管妊娠）破裂是妇科常见的急腹症。
异位妊娠破裂最主要的症状是下腹痛，佯有恶心、呕吐，与发病率很高的急性阑尾炎症状相似，尤其是卵巢妊娠破裂发生于右侧较多，极易误诊为急性阑尾炎。因此，要注意宫外孕与阑尾炎的鉴别诊断。
急性阑尾炎起病常为上腹部痛或满腹痛，渐局限于麦氏点(McBurney's point)，恶心、呕吐较突出，压痛、反跳痛及腹肌强直均较明显，无内出血症状和无移动性浊音。异位妊娠破裂多数病人在发病前有短暂的停经史，大多6周左右。腹痛常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心呕吐。阴道出血，多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。由于血管破裂病人有失血性休克的症状，表现为头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓等现象。
输卵管妊娠破裂的患者应在积极对症治疗的同时尽快进行患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘，纵行切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。采用下腹部横切口，于脐与耻骨联合之间的中、下1/3交界处作一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌，切开腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内，连于子宫底的两侧，可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管，探查破破裂部位。输卵管未端边缘形成许多细长的突起称输卵管伞，是确认输卵管的重要标志。 5.坐骨肛门窝脓肿
患者，王某，男性，40岁，患肛窦炎多年。近来常感肛门右侧坠胀疼痛，排便和坐下时疼痛加重。并且自己可在肛门右侧触到一个小的软性包块，按压时疼痛加剧，故到医院就诊。检查发现，肛门右侧5点处有一1.5 ㎝ ×2.0㎝的肿块，压痛明显。肛门指诊，右侧5点处肛窦特别凹陷，按压有脓性分泌物流出。临床诊断：肛窦炎合并坐骨肛门窝脓肿。 问题：
(1) 何为坐骨肛门窝脓肿？
(2) 脓肿穿透皮肤形成肛瘘后所穿经的层次结构。
(3) 外科治疗坐骨肛门窝脓肿时，哪些神经易受损伤？损伤后会影响何结构功能？ 分析：
肛周脓肿常由坚硬的粪便损伤肛门粘膜所致。肛窦炎感染可经肛门粘膜损伤处穿过肛门壁进入坐骨肛门窝，从而形成坐骨肛门窝脓肿。坐骨肛门窝是位于肛门和肛提肌两侧的楔形空间。其内容物主要为脂肪，神经和血管通过坐骨小孔进入该窝前行。 肛窦炎感染常从粘膜侧方开始，穿过肛门外括约肌进入坐骨肛门窝形成脓肿，由于坐骨肛门窝内血供较差，感染较难自愈。若脓肿穿透肛周皮肤则形成瘘管。故所穿经的层次结构包括肛管粘膜、肛门外括约肌、肛周脂肪及肛周皮肤。
阴部神经和阴部内血管通过坐骨肛门窝侧壁的阴部管走行，肛神经离开阴部管朝前内侧方向穿过坐骨肛门窝，支配肛门外括约肌。外科治疗坐骨肛门窝脓肿时易损伤该神经，并可致肛门外括约肌的括约功能减弱。 6.尿道损伤
患者，李某，男性，35岁，建筑工人。工作时不慎从脚手架上摔下，骑跨在横梁上。顿感会阴部剧痛，急送至医院救治。检查发现，阴囊肿胀变色，触痛明显，并出现血尿。临床诊断：尿道挫伤。
问题：
(1) 尿道损伤的可能部位。
(2) 男性尿道不同部位损伤的临床表现差异及解剖学基础。 分析：
外伤导致该男子尿道海绵体球部破裂，带血的尿液外渗至会阴浅隙，并向下进入阴囊，致阴囊肿胀变色，同时出现血尿。
男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分。老年性前列腺肥大，可致尿道前列腺部狭窄，造成排尿困难；尿道膜部穿经尿生殖膈，在此处，尿生殖膈上、下筋膜周边融合形成密闭的会阴深隙，该部损伤，尿液外渗仅局限于会阴深隙内；尿道球部位于会阴浅隙内，球部损伤破裂，尿液可渗入会阴浅隙，再进一步渗入阴囊、阴茎，并越过耻骨联合扩散到腹前壁下部，形成较广泛的尿外渗。 7.会阴侧切
患者，孙某，女性，36岁。该女性初次怀孕足月临产。分娩过程已持续24小时，阴道外口可见胎儿头部。考虑该女性系高龄产妇，可能发生会阴撕裂，故医生决定行会阴侧切术，以扩大产道下口帮助分娩。 问题：
(1) 会阴侧切术会切到哪些结构？ (2) 如何进行麻醉？
(3) 会阴撕裂会损伤哪些结构？ 分析：
会阴侧切术一般于阴道外口5点或7点处将会阴体外侧皮肤至阴道壁完全切开，包括会阴浅、深横肌及其相应软组织。
会阴侧切术常阻滞麻醉阴部神经。其主要骨性标志为坐骨棘，病人取截石位，阴部神经在发出支配会阴部的分支前正是从这个位置进入阴部管，注射器针头通过皮肤朝衬于阴道内的指尖进针，将麻醉药注入坐骨棘附近。
会阴撕裂，多向后撕裂会阴体、会阴肌、肛门外括约肌、肛提肌，严重者可撕裂直肠前壁。肛门外括约肌、肛提肌的撕裂，可致肛门括约功能丧失，致大便失禁；同时可引起会阴无力，对盆腔脏器支撑不良，形成膀胱脱垂及尿失禁；若撕裂直肠前壁，则可形成直肠阴道瘘。 1.腰椎间盘突出
50岁男性，搬重物时，突感腰部剧烈疼痛，随后腰部活动困难，被急速送院就诊。患者自诉近年来曾多次出现腰部僵直性疼痛，弯腰或搬举重物时加重。此次疼痛异常剧烈，当时感觉脊柱下部有“弹响”，疼痛向右侧大腿和小腿后面延伸；右侧小腿外侧、足和小趾麻木。 检查见患者腰部弯向右侧，第5腰椎下方有明显压痛；右下肢伸直后抬高时疼痛明显，右大腿沿坐骨神经有压痛。CT检查显示腰5～骶1椎间盘突出。 问题：
(1) 什么是椎间盘突出？
(2) 哪些部位的椎间盘易发生突出？为什么？ (3) 脊柱侧弯与椎间盘突出的部位有什么关系？ (4) 该腰椎间盘突出的患者腰部弯向右侧说明什么？ 分析：
椎间盘位于相邻椎骨之间，由纤维环、髓核和软骨板构成。椎间盘具有连结椎骨、吸收压力、提供弹性、减小震荡等功能。
椎间盘可因变性出现纤维环破裂，髓核突出至椎管或椎间孔，刺激或压迫脊神经根，引起一系列临床症状，形成椎间盘突出症。
脊柱颈区和腰区的椎间盘相对较厚，颈部和腰部的活动范围较大，因此椎间盘突出常发生在颈部或腰部。颈部尤以颈5～6和颈6～7椎骨间的椎间盘突出为多见。腰部椎间盘突出则多见于第4～5腰椎和第5腰椎与骶骨之间的椎间盘。 椎间盘突出的患者常处于强迫性脊柱侧弯体位，以减轻椎间盘突出部对脊神经根的压迫。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时，脊柱弯向患侧；若椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时，脊柱就可能弯向健侧。有的患者则会出现左右交替性脊柱侧弯现象，其原因可能是恰好由突出椎间盘的顶点压迫了脊神经根。此时无论脊柱向何方侧弯曲，均可缓解对脊神经根的压迫。 该患者的腰部弯向右侧，说明突出的椎间盘从内侧压迫了腰神经根。 2.流行性脑脊髓膜炎
小学二年级男孩，因发烧、咳嗽、呕吐入院。医生询问得知，患儿数日前开始轻度发烧、咳嗽、喉咙痛。因症状加重，并出现剧烈头痛，急送就医。
检查见：患儿精神萎靡，时常喷泻状呕吐；体温39.5℃；皮肤见点状出血点，颈僵直。化验白细胞总数与中性粒细胞比例增加。疑流行性脑脊髓膜炎。为确诊，抽取脑脊液做化验检查。 问题：
(1) 腰椎穿刺应在哪里进行？为什么？ (2) 腰椎穿刺需经哪些层次结构？ 分析：
腰椎穿刺，即蛛网膜下隙穿刺。通常选择第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突之间进行。因该处蛛网膜下隙中无脊髓，仅含马尾，而马尾游荡在脑脊液中，不易被穿刺针损伤。
穿刺时，针头依次需经过：皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜。由于硬脊膜较坚韧，穿刺针穿过时，有突破感。针头一旦进入蛛网膜下隙，就会有脑脊液流出。 3. 硬膜外麻醉
患者，女性，63岁。右下肢大隐静脉严重曲张，伴有小腿肿胀、疼痛，色素沉着。入院经检查后，准备为其实施大隐静脉切除手术。 术前在第2-3腰椎棘突间穿刺实施硬膜外麻醉。 问题：
(1) 硬膜外隙在哪里？
(2) 麻醉剂注入硬膜外隙为什么能阻滞下肢的神经？ (3) 硬膜外麻醉进针需经过哪些结构？
(4) 与脑脊液穿刺所经过的结构有什么不同？ 分析：
脊髓的表面被覆三层膜，由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜之间、硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间均存在潜在性腔隙。其中硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间的间隙为硬膜外隙。
硬膜外隙内正常呈负压，除含脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等，更主要的是有脊神经根通过。此隙上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。
硬膜外麻醉，就是将麻醉药物注入此隙，通过渗透以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘，故此隙上端封闭，不与颅内相通。因此硬膜外麻醉时，麻醉剂不会进入颅内而造成脑干的麻醉。
对此患者实施的硬膜外麻醉的穿刺部位，将主要麻醉支配下肢的神经根，所以下肢大隐静脉手术区得以麻醉。
穿刺时，针头同样依次需经过：皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，但不穿过硬脊膜和蛛网膜。穿刺针穿过黄韧带时，因硬膜外隙为负压，针穿入硬膜外隙后，
会有真空感。这与穿入蛛网膜下隙时脑脊液流出的情况不同。
硬膜外麻醉穿刺与脑脊液穿刺明显的不同是前者不穿过硬脊膜和蛛网膜。因此在技术上，要求更高些。
4.胸腰段脊柱脊髓损伤
男性建筑民工，40岁，失脚从高处坠落，臀部着地摔伤。急送医院就诊。
CT检查见第11胸椎压缩骨折，脊髓受压。局部明显压痛，双下肢瘫痪，感觉丧失。诊断：胸腰段脊柱脊髓损伤。 问题：
(1) 该患者损伤的是第11胸椎，该区的脊柱有什么特点？ (2) 该患者可能损伤哪个脊髓节段？ (3) 患者还将出现哪些症状和体征？ 分析：
胸段和腰段脊柱的解剖结构各有特点，胸段脊柱活动度较小。而腰椎活动范围大，可作广泛的屈伸、侧屈、旋转运动。
胸腰段脊柱是较稳定的胸段脊柱向较活动的腰段脊柱的转换点，是从胸曲向腰曲的过渡处，同是也是胸椎的冠状关节突关节向腰椎的矢状关节突关节的移行处。研究表明，上述这些因素使得胸腰段脊柱容易遭受异常负荷的损伤，因此胸腰段脊柱损伤较为常见。 成人脊髓节段与椎骨椎体的对应关系有如下规律： 脊髓颈1~4节段与同序数椎体相对应；颈5~8和胸1~4脊髓节段与同序数椎体的上一个相对应；胸5-8脊髓节段与同序数椎体的上二个相对应；胸9~12脊髓节段与同序数椎体的上三个相对应；腰1~5脊髓节段与第10~11胸椎体相对应；骶1~5脊髓和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应。
该患者损伤了第11胸椎，对应损伤的可能是5个腰脊髓节段中的下位数个。
该患者属脊髓横断性损伤，除了一般性浅感觉丧失以外，由于薄束和楔束的损伤，还将出现深感觉障碍。 损伤早期，患者出现运动传导路的下位神经元瘫痪体征，如下肢肌的弛缓性瘫痪、肌张力低，生理性腱反射和病理性反射均消失。
转慢性后，将成为上位神经元性瘫痪，出现肌张力增高、腱反射亢进等体征，并出现病理反射。
1.臂丛损伤
患者，王某，男性，25岁，马术运动员。因在训练跳跃障碍物过程中，跑动中的马突然停止，使其被甩下马背，右肩部猛烈撞在地面上，造成右侧头、颈部远离肩部并屈向左侧，致使右臂运动障碍、不能抬起，同侧肩部、颈部疼痛而就诊。检查见患者右上肢无力下垂；肩关节不能屈、展和旋外运动；前臂呈旋前状；肘关节屈曲不能；右上肢外侧皮肤感觉消失。诊断为右侧臂丛损伤。 问题：
(1) 臂丛及其结构是怎样构成的？其分支分布何区域？
(2) 根据患者受伤时的情况以及运动和感觉障碍出现的部位，试分析臂丛损伤的部位。 (3) 据该患者运动和感觉障碍的表现，判断臂丛损伤累及的神经。 分析：
臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。其形成的结构穿经斜角肌间隙，向外斜行于锁骨下动脉的后上方、锁骨后方进入腋窝。其中第5、6颈神经前支在中斜角肌外侧缘合成上干，第7颈神经前支成为中干，第8颈神经和第1胸神经前支在前斜角肌后方合成下干。各干在锁骨上方或后方分为前股和后股，上干和中干的前股合成