阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处，右下肢屈曲位可使腰大肌松弛，避免对阑尾的刺激，减轻疼痛。因此，临床上用“腰大肌试验”作为急性阑尾炎的体征之一。
急性阑尾炎手术取右下腹斜切口，即经脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交界处，并与连线垂直的切口，长约8~10 cm，其中1／3在连线之上，2／3在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别沿腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开，分离时注意防止损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，即可寻找阑尾。寻找阑尾时，先找到盲肠，再沿3条结肠带向盲肠顶端追踪，即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾，应考虑阑尾位置异常，如盲肠后位等。找到阑尾后，在阑尾系膜处结扎并切断阑尾血管，切除阑尾并行荷包缝合，最后逐层缝合腹壁各层。 4.急性肠梗阻
患者男性，38岁，搬运工人；因急性腹痛伴呕吐4小时入院。患者午饭后即开始搬运货物，1小时后突感腹中部阵发性疼痛，伴恶心。随后疼痛逐渐加重为阵发性绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为所进食物和胃液。 检查见患者眼窝下陷，皮肤弹性差，口唇干燥，呻吟不止，辗转不安；腹胀明显，可见肠形，腹部听诊肠鸣音亢进，有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X线检查见肠腔内有气体，可见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。 问题：
(1) 什么是肠梗阻？根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。
(2) 若行外科手术治疗时，一般作什么切口？须经哪些层次可进入腹膜腔？ (3) 如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位？ 分析：
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻，其突出表现是腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气。引起肠梗阻的原因有多种，由于肠腔堵塞，肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小，致使肠内容物通过受阻，称为机械性肠梗阻；由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，造成肠麻痹，以致肠内容物不能正常运行，称为动力性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻；由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍，引发肠麻痹，而使肠内容物不能正常运行，称为血运性肠梗阻。此外还可根据梗阻的部位高低分高位性肠梗阻和低位性肠梗阻，根据梗阻的程度又可分完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻等等。诊断时应根据病人的临床表现、体征和腹部X线检查，判断肠梗阻的类型。
本例病人应属机械性、完全性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强，引起阵发性绞痛；由于肠胃内容物不能下行，出现大量呕吐；由于肠内大量气体不能自肛门排出，积存于梗阻以上的肠腔内，所以出现腹胀及肠形（即膨胀的肠管）；肠腔内大量的气体和液体积存在梗阻部位以上，肠蠕动时即可听诊到气过水声，肠鸣音亢进，X线检查时可见腹部有多个液平面及肠腔大量气体；病人由于频繁呕吐，胃肠液大量丢失，出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。
治疗时，应首先纠正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱，并尽快解除梗阻。手术治疗肠梗阻一般取右下腹旁正中切口（正中线右侧旁开2～3 cm处纵行切开），依次切开皮肤、浅筋膜，腹直肌鞘前层，切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划，将腹直肌牵向外侧，按皮肤切口的位置，切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，探查梗阻部位，明确梗阻原因，确定进一步的手术方案，施行手术。
手术探查梗阻部位时应根据小肠和大肠的解剖特点，区别梗阻发生在大肠还是小肠。如果发生在小肠，还得区分是空肠还是回肠。 5.肝门静脉高压症
患者男性，52岁，工人，因大量呕血而急症入院。患者有10余年的乙型肝炎病史。近年来常有疲乏、无力、食欲不振等症状。上周起时有大便发黑、嗜睡、厌食，人院前一天突然大量呕血，血色鲜红，大便呈柏油祥。
检查见患者呈半昏迷状态，身体消瘦，脉搏快，细弱，脾脏明显肿大，肝脏肋下可触及，腹部膨隆，腹水征阳性，腹壁静脉曲涨，呈“海蛇头”状；腹部超声检查显示明显腹水征，肝密度异常，肝门静脉扩张，脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。诊断为肝硬化合并肝门静脉高压症。 问题：
(1) 引起肝门静脉高压的原因有哪些？
(2) 肝门静脉高压时，肝门静脉内的血液通过哪几条途径流往腔静脉系统。 (3) 解释患者出现呕血、黑便、腹壁静脉曲张、脾肿大以及肝腹水的原因。 (4) 常用的肝门静脉分流术的解剖学基础是什么？ 分析：
肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主，晚期常出现消化管出血等并发症。 肝门静脉高压的病理基础是广泛的肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生、结缔组织增生及纤维化导致肝硬化，以及严重的肝脏血液循环障碍。由此引起肝门静脉系统阻力增加和血流量增多最终导致肝门静脉高压症。脾肿大、门—腔静脉侧支循环的建立和开放以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。
脾肿大是由于肝门静脉高压，脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高，消化器官和脾的回心血流经肝受阻，导致门、腔静脉系统许多部位之间建立门—腔静脉侧支循环。主要有：①肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的食管静脉吻合形成的食管静脉丛；②肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合形成的直肠静脉丛；③肝门静脉系的附脐静脉通过脐周静脉网与腹壁上静脉、胸腹壁静脉、腹壁下静脉和腹壁浅静脉相吻合，形成肝门静脉与上、下腔静脉之间的吻合。食管静脉丛静脉曲张，管壁变薄，当粗糙的食物通过时易破裂出血，导致呕血，柏油样便，甚至出现失血性休克。脐周静脉迂曲可呈现“海蛇头”样。 腹水是肝硬化最突出的临床表现，原因是肝门静脉压力增高，腹腔内脏血管床压力增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受损，血浆中白蛋白降低，引起血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗，是引起腹水的重要原因。
对严重的肝门静脉高压病人，外科常采用肠-腔静脉吻合术或者脾-肾静脉吻合术进行分流，使肠系膜上静脉或者肾静脉的血液不经过肝门静脉和肝，直接回流到下腔静脉，从而达到缓解肝门静脉高压的目的。
本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型的肝硬化和肝门静脉高压症的症状和体征。入院前出现急性大量呕血和柏油样便，说明食管下段已发生静脉破裂，病人已处失血性休克状态。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。 1.骨盆骨折合并脏器破裂
男性患者，28岁。因车祸1 h急诊入院。检查时见患者髋部及会阴部肿胀，皮下有淤斑。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形裂口，后尿道完全断裂。引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。10 d后膀胱造瘘管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治疗无效，输血1600 ml方能维持血压。急行双侧髂动脉造影，见右髂内动脉远端分支有造影剂外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。4 d后再次大出血，色鲜红。输血600 ml后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约800 ml血凝块，见鲜血自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭窄形成。
问题：
(1) 骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后果？
(2) 对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，结扎髂内动脉会导致盆脏脏器缺血性坏死吗？
(3) 手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次方可暴露膀胱？ 分析：
严重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直肠、骼内动脉和骶丛等损伤。尿道损伤较为常见，多发生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障碍，膀胱膨胀和会阴部血肿。渗尿范围因损伤部位不同而异。后尿道膜上部破裂时因有尿生殖膈的限制，外渗尿液局限于膀胱周围；尿道球破裂时，外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、阴囊和前腹壁。尿外渗容易引起组织坏死和感染。在未确定诊断前，严禁自行排尿，应在无菌技术操作下行导尿术，导尿成功后，留置导尿管2周，以免尿外渗。
骨盆骨折时，骨折断端可刺破膀胱，在膀胱膨胀时尤易发生。如破裂在前壁或两侧未被腹膜覆盖的部分，尿渗入膀胱周围组织，可引起腹膜外盆腔蜂窝组织炎，直肠指检有明显压痛和周围软组织浸润感；如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆盖部分，尿液进入腹腔，可出现腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障碍。腹膜内膀胱损伤的患者通常不排尿。导尿时，如无尿道损伤导尿管可以顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿。如诊断困难，可经尿管注入50～100ml无菌生理盐水，如不能吸出等量液体，则表明膀胱已破裂。经抗休克治疗待病人情况好转后，可立即进行膀胱探查术。腹膜外膀胱破裂无腹膜刺激征，一般症状较轻，患者有时仍可自主排出少量血尿，导尿也可能导出相当量的含血尿液。向膀胱内注入生理盐水时，回流量较多。尿外渗症状比较严重的患者，下腹部肿胀发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会阴。在病人一般情况允许时，应该及时进行腹膜外膀胱探查术。
直肠破裂，病人可出现下腹部疼痛，有里急后重感；如果损伤的部位在直肠中、下1/3交界以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺激征，如损伤在中、下1/3交界以下，内容物出现在肛门周围，使其发生严重感染。直肠周围感染常为厌氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起弥漫性腹膜炎。合并直肠破裂的病人，骨盆损伤一般都比较严重，且多合并休克。直肠指检时有压痛，手指染有血迹，有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，都需先作剖腹探查术。一方面为了探察腹腔，另一方面可作横结肠造痿术，使粪便改道。
骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，出现臀部或下肢局部麻木，感觉减退消失，肌肉萎缩等。
组成骨盆诸骨主要为松质骨，脏器周围有甚多的动脉及静脉丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹膜疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。髂内外动脉或静脉或其分支均可被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血。病人可有腹胀及腹痛及腹膜刺激症状；大血管破裂可因出血休克迅速致死，是严重骨盆骨折患者死亡的主要原因。为了与腹腔内出血鉴别，须进行诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后隙，而误认为腹腔内出血。常用的方法为病人侧卧一分钟后，取下腹部髂前上棘内上方2～3cm处为穿刺点，然后向另一侧侧卧，再按上法穿刺，可以避免错误。血管损伤的患者常陷于休克状态，对于这种病人，除积极抗休克抢。救外应积极准备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损伤者，应争取时间，修补血管，恢复肢体血运。如血运不畅，肢体难以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动脉分布区损伤出血，可以结扎髂内动静脉以止血。
骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉造影证实出血部位后注入栓塞剂，选用永久性栓塞剂效果更好。对出血部位未明确者，行双侧髂内动脉结扎，可降低出血部位的动脉压力，使之自行闭塞成为可能。直接显露一些小血管断端进行吻合修补止血，虽理论上可
行，但手术难度大，增加失血，且远期发生尿道狭窄、尿失禁、阳萎等并发症的机会非常高，故不宜采用。
因骨盆内外血管有丰富吻合，主要途径：①双侧髂内动脉在正中形成广泛吻合；②阴部内动脉与臀下动脉吻合；③闭孔动脉与腹壁下动脉、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；④臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合；⑤髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合；⑥骶正中动脉与骶外侧动脉吻合；⑦直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；⑧输精管动脉与睾丸动脉吻合；⑨子宫动脉与卵巢动脉吻合；⑩腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合。为此，临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种原因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血时，不会引起盆腔脏器的缺血性坏死。 骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的手术入路，如行修补膀胱术，手术应作下腹部正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显露白线，切开白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。探查膀胱，寻找破裂处，止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。 2.子宫脱垂
农妇，45岁，因“6月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下来”前来就诊。
患者自述6月前有球形物自阴道内脱出，咳嗽、行走和体力劳动时更加明显，卧床休息后球形物能自行还纳，常有腰背痛，长时间站立后尤甚。患者有三个小孩及多次流产，月经增多，周期不规则。体检：见阴道前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫颈从阴道内突入至阴道前庭。仰卧时。宫颈稍回缩，但仍未达正常位置。宫颈变长。阴道壁及宫颈有溃烂。诊断为子宫脱垂。 问题：
(1) 子宫脱垂的原因是什么？
(2) 维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？ 分析：
成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫长轴与阴道长轴之间呈向前开放的角度（约90°角），前屈为子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角（约170°角）。人直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。而维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、子宫骶韧带、肛提肌、尿生殖膈、会阴中心腱发以及子宫的韧带。
产妇在分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大，特别是助产手术分娩所导致的损伤，导致维持子宫正常位置的韧带、肛提肌损伤，这种损伤若未缝合或缝合不佳，或产妇产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程度的下移。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动(如洗尿布、洗菜等)，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。绝经后女性因雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱，有多次生育史极易发生子宫脱垂。多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔支持组织薄弱。营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，这部分患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂。 患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部为甚，劳动后更加明显，卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、会阴部下坠，也以劳累后加重。最为明显的是患者都自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分
泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。
多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患者还有排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道。 可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂，手术治疗的目的是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织，须根据患者年龄、生育要求、子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，加以选择。 手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：①缩短松弛的主韧带：以改进子宫的支持力量。②子宫悬吊术：通过缩短子宫圆韧带或利用一些生物材料制成的各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。③纠正子宫形态异常：如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。④缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。⑤对年龄较大、不须保留子宫的患者可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。 非手术治疗可采用子宫托治疗，此方法很早就被用来治疗子宫脱垂。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持子宫颈在坐骨棘水平。该法简便易行，能使患者自行掌握，可用于各度子宫脱垂。体育疗法也可治疗轻度子宫脱垂，如肛提肌锻炼。
3.前列腺良性增生合并急性尿潴留
男性患者，68岁，退休教师，因急性尿潴留5小时急诊入院治疗。患者自述7年前小便次数开始增多，夜间需排尿1～3次。后出现排尿困难，排尿费力，尿线细，尿后滴沥，偶尔还会出现尿潴留、尿失禁等现象。5小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治疗。
体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠指可诊触及肿大的前列腺。前列腺沟已消失。前列腺B超显示，前列腺6.0cm×6.3cm×4.9cm，重约96.93g，向膀胱内突入3.9cm, 诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。 问题：
(1) 前列腺引起的排尿困难及尿潴留的原因是什么？ (2) 直肠指诊能诊断前列腺良性增生吗？
(3) 常见的增生前列腺切除方法有几种?各采用什么途径？ (4) 前列腺切除术容易损伤哪些结构?损伤后会导致什么后果？ 分析：
前列腺良性增生病因目前不明，可能与男性年龄变化引起的激素改变有关。前列腺尿道部周围区域可以出现多发性纤维腺瘤样结节,它们可能源自尿道周围腺体。前列腺增生可累及前列腺侧叶或中叶，使尿道前列腺部受压变窄，尿液排出受阻。前列腺良性增生的患者同时有膀胱逼尿肌肥大，膀胱排尿时不完全而出现膀胱残余尿，继而引起尿潴留。尿频是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著。尿道梗阻加重后，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常处于部分充盈状态，使有效容量缩小所致。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。 直肠指诊是诊断前列腺良性增生最简单且必须进行的检查方法，通过直肠指诊主要了解前列腺形态、大小、硬度，表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变浅或消失，腺体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛门括约肌、直肠及精囊情况。指诊时可初步确定前列的腺大小：①正常大小：前列腺似栗子大小。②Ⅰ度增生：前列腺增大似鸡蛋。③Ⅱ度增生：前列腺增大似鸭蛋。④Ⅲ度增生：前列腺增大似鹅蛋。必须注意，直肠指诊估计的前列腺大小并不一定是其实际体积，如中叶增生，腺体突入膀胱，直肠指诊时前列腺增大则