外侧束，下干前股形成内侧束，各干后股联合构成后束。臂丛的分支分布于颈深肌群、背部浅层肌，部分胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手肌和相应区域皮肤。 外力造成肩部和头部向相反方向分离时，牵拉可致该侧臂丛神经损伤，轻者可只将上干拉断，严重者可以使臂丛拉断。
本病例患者因骑马被甩出，右肩部猛烈着地后，出现了右上肢无力下垂、肩关节不能屈、展和旋外运动、肘关节屈曲不能，前臂呈旋前状、右上肢外侧皮肤感觉消失等症状和体征。表明三角肌和冈上肌（使肩关节外展）、肱二头肌和喙肱肌（使肩关节屈）、小圆肌（和冈上肌作用使肩关节旋外）、肱肌、肱桡肌（屈肘）、旋后肌等瘫痪造成运动障碍。 上述肌分别由腋神经（C5，C6）、肌皮神经（C5~C6）和桡神经（C5~T1）支配，大都有臂丛锁骨上干（由C5、C6前支组成）发出。腋神经还分出臂外侧上皮神经分布于臂外侧上部皮肤，桡神经发出臂外侧下皮神经分布于臂外侧下部皮肤，肌皮神经的终末支前臂外侧皮神经分布于前臂外侧部皮肤，因此上述神经损伤可致同侧上肢外侧皮肤感觉消失。又考虑本病例患者受伤时作用力的反向，可以认为其臂丛损伤在锁骨上部，并主要累及臂丛上干。 2.冈上肌综合征
34岁男性患者，用刷子粉刷了三天天花板导致了肩部疼痛而就医。其主诉在粉刷天花板的第二天即开始出现肩部疼痛症状，夜间和举臂超过头顶时疼痛加重。检查显示该患者肱骨大结节附近有压痛，主动外展肩关节时活动受限，疼痛加剧，但被动外展时不受限。有恒定的撞击实验阳性体征。诊断为冈上肌综合征。 问题：
(1) 肩带肌包括哪些肌？他们的起点、止点、作用和神经支配是怎样的？肩关节的外展运动由何肌完成？如何实现？
(2) 何谓肌腱袖（肩袖）？有何作用？
(3) 根据本病例分析肌腱袖损伤最常见的部位，解释该患者的症状和体征发生的原因。 分析：肩带肌起止点、作用和神经支配见下表
由表中可见使肩关节外展的肌主要是三角肌和冈上肌，三角肌止于肱骨的三角肌粗隆，冈上肌止于肱骨大结节上部。此两肌在外展肩关节运动中起协调作用。在外展肩关节初始阶段，若三角肌收缩产生的拉力方向与肱骨纵轴方向一致，则牵引肱骨向上，此时肱骨头抵向肩峰的下方，将限制外展；因此外展肩关节时，必须是冈上肌首先收缩，形成外展的初始角度，然后三角肌收缩，可达到强力外展效果。当然如果继续外展，肱骨和肩胛骨必须旋转，直至实现举臂过顶。肩关节的外展也可通过肩胛骨的旋转、肱骨的旋外和三角肌的收缩实现。 肩带肌中的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱经过肩关节周围时，与关节囊愈着，并互相连接形成一接近环形的腱板，围绕肩关节称为肌腱袖myotendinous cuff，也称肩袖shoulder cuff。
肌腱袖的作用包括：组成肌腱袖的肌围绕肩关节运动轴，产生各种运动；肌腱袖从上方、前方和后方保护肩关节，使肱骨头很少向上、前、后方脱臼；肌腱袖维系肱骨头于肩关节关节盂的紧密接触，增加肩关节的稳定性，以利实现肩关节的灵活运动。当然当肩关节扭伤或脱位时，也可导致与关节囊愈着的肌腱袖的撕裂。
在肌腱袖损伤中，冈上肌肌腱的损伤占50%。冈上肌止于肱骨大结节上部，是肩关节外展的主要肌，肩关节不断地外展，上肢不断地举臂过顶，频繁高速、重负荷地使用肩关节，使相对缺乏血管的冈上肌肌腱及其周围组织受到撞击、摩擦，甚至撕裂等损伤。 该患者用刷子粉刷天花板动作即是不断地外展肩关节运动，造成了冈上肌肌腱的损伤，出现了肩部疼痛；夜间和举臂超过头顶时使局部压迫、缺血严重，疼痛加重；为避免疼痛发生，主动限制外展肩关节，但在外力的扶持下可进行被动外展，即通过肩胛骨的旋转、肱骨的旋外和三角肌的收缩实现，此时不需要冈上肌主动收缩；另外恒定的撞击实验阳性体征也证明
了该患者的冈上肌综合征存在。
附撞击实验阳性体征：嘱病人90o外展肩关节，使上肢与地面平行，再屈臂30o，嘱受检者拇指指向地面尽力使肩关节旋内。此时，外展、旋内、前屈的肩关节使冈上肌肌腱直贴喙肩弓下。为抵抗外展，冈上肌持续收缩，牵拉肌腱，病损的肌腱更加受压，疼痛加重，病人不能耐受拇指向下指的运动，即为阳性。 3.左肱骨骨折合并桡神经损伤
患者，男性，17岁；主诉：外伤致左上肢肿痛、畸形伴功能障碍10天。入院前两天因外伤致左上肢肿胀、疼痛、畸形、功能障碍。检查发现左上臂中段肿胀、压痛，可触及骨擦感，有骨擦音；左上肢纵向叩击痛阳性，抬举左前臂时呈“垂腕”状，左侧第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍。X线示左肱骨干骨折（如图）。诊断为左肱骨干骨折合并桡神经损伤。手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定+桡神经探查术。 问题：
(1) 骨折损伤了哪些结构？
(2) 用解剖学知识解释为什么会出现这些功能障碍？ 分析：
桡神经由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经组成，自臂丛后束发出，走在腋动脉后方，进入臂部后行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉向后，经肱三头肌长头和内侧头之间贴着肱骨中段的桡神经沟（肱骨肌管）至臂后区`，穿过臂外侧肌间隔，经肱肌与肱桡肌之间，向肘前外侧区走行，至肱骨外上髁前面分为浅、深两支。桡神经在肱骨肌管内发出支配肱三头肌外侧头和内侧头的肌支，在穿过外侧肌间隔后发出支配肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌的肌支。 桡神经浅支经肱桡肌深面达前臂，在前臂中、下1/3交点处转向背侧，下行至手背部，分为4~5支指背神经，分布于手背桡侧半皮肤和桡侧三个半指近节背面皮肤。桡神经深支主要是肌支，经旋后肌至前臂后区，在前臂浅、深伸肌群之间下行至腕关节背面，发出肌支分布前臂伸肌群。
本例患者暴力致使肱骨骨干中段骨折，伤及桡神经。骨干断端相互碰触或摩擦产生骨擦感或骨擦音。前臂伸肌群由桡神经支配，桡神经受损，使得前臂伸肌瘫痪，无法伸腕，所以抬举左上肢，成“垂腕”。左侧第1、2掌骨间即“虎口”背面皮肤感觉障碍，典型的桡神经受损后感觉障碍体征。
手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定，检查桡神经损伤情况。如果桡神经为不全性损伤，积极采用非手术；如果桡神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐； 95%以上的损伤的桡神经均可在3 ~ 4个月内愈合。 4.右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤
患者，女，73岁，主诉：三小时前，向前跌倒上肢撑地后，感到右肩部肿胀、疼痛、活动受限。检查发现右肩部肿胀，无方肩畸形，局部皮肤无破溃、出血；局部压痛明显，左上肢纵向叩击痛阳性；但在右上臂外侧三角肌中心区的皮肤感觉障碍；可触及骨擦感，有骨擦音；右肩关节活动明显受限，特别是肩关节无力外展。X线示右肱骨外科颈骨折（如图）。诊断为右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤。手术治疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定+腋神经探查术。 问题：
(1) 骨折损伤了哪些结构？
(2) 用解剖学知识解释为什么会出现这些功能障碍？ 分析：
肱骨近端骨折（包括肱骨外科颈骨折）是常见的创伤，占各种骨折的2% ~ 3%。肱骨外科颈为肱骨骺的骨松质与肱骨干的骨密质移性部，骨质薄弱易骨折，常见于老年人，尤其是骨质
疏松者。损伤常因手部着地，力被传递到伸展肢体的前臂骨而引起。由于断端嵌入，致使骨折点稳定，被动移动臂部，患者感到疼痛。
腋神经由第5、6颈神经组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后动、静脉向后外方走行，穿过四边孔后，绕着肱骨外科颈至三角肌深面，发出肌支支配三角肌和小圆肌；发出臂外侧上皮神经，从三角肌后缘浅出，分布于三角肌区和臂外侧区上部的皮肤。所以腋神经损伤的体征为臂不能外展，臂部旋外力减弱，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。 手术治疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定，检查腋神经损伤情况。如果腋神经为不全性损伤，积极采用非手术；如果腋神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐；一般损伤的腋神经在4个月后可愈合。 5.右侧腕管综合征
患者女性，50岁，退休工人。因右手桡侧三个半指麻木、疼痛3个月入院。患者于入院前3个月无明显诱因出现右手桡侧三个半指麻木、疼痛，夜间为重，难以睡眠。适当活动手部后略有缓解。检查所见：右手大鱼际略平，鱼际肌轻度萎缩。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝。各指活动范围正常，拇指外展、内收及对掌力量减弱。右腕掌侧正中神经走形部位Tinel’s征阳性。肌电图检查：右侧正中神经前臂至手段潜伏期延长，传导速度减慢，运动动作电位波幅衰减。X-线片未见明显的骨质异常。临床诊断：右侧腕管综合征。本例患者采用手术治疗，术中所见：右侧腕横韧带（屈肌支持带）硬韧，正中神经受压变扁，失去正常神经光泽，局部充血，以腕横韧带近侧缘为重。 问题：
(1) 说明腕管的构成和内容。 (2) 诊断依据是什么？
(3) 腕管综合征为什么会引起上述区域感觉障碍及运动受限？ 分析：
腕管由腕前区的屈肌支持带（腕横韧带）与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。正中神经最表浅，位于屈肌支持带与其他肌腱之间。腕管综合征是指正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。腕管本身变小或内容物增多，体积变大等均可压迫管内容物，包括正中神经。管腔变小可因腕部骨折、脱位等原因造成；管内容物增多、体积增大可因腱鞘囊肿、脂肪瘤等各种原因造成。这些因素均可引起腕管综合征。
正中神经受压出现暂时或永久性缺血，开始变现为神经水肿性肿胀和充血，正中神经在腕横韧带（屈肌支持带）近端部分呈神经瘤样改变。如果正中神经持续性受压引起永久性缺血，神经内可出现纤维化，神经轴突压缩及髓鞘消失。 本例患者有右手桡侧三个半指麻木、疼痛病史；有拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝，鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱等体征；结合Tinel’s征阳性和肌电图检查结果，可以诊断右侧腕管综合征。
患者出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关。正中神经出腕管后分支支配除拇收肌以外的鱼际诸肌、第1、2蚓状肌及手掌桡侧半、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节指背皮肤。正中神经在腕管处受压致患者右手出现桡侧三个半指麻木、疼痛，感觉迟钝；鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱。 Tinel’s征（叩击试验）：1951年Tinel描述了按压或叩击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性麻痛感。神经损伤修复后，新生的感觉及运动纤维尚未形成髓鞘，当叩击这个部位时，感觉纤维变产生向该神经单一分布区放射性麻痛感觉，这种现象即为Tinel’s征阳性。陈旧性的神经损伤，损伤神经近端形成假性神经瘤，利用此叩击试验课判断神经损伤部位。
6.左前臂挤压伤及左前臂前骨筋膜间室综合征
患者男性，28岁，工人。因左前臂挤压伤后肿胀、疼痛2小时入院。患者于入院前2小时被重物挤压左前臂，致左前臂及手部肿胀、疼痛，并逐渐加重，难以忍受。检查所见：左前臂及左手明显肿胀，苍白。左手各指呈屈曲位，各指感觉迟钝，皮温低。左前臂触之张力大。各指被动伸直时疼痛剧烈。左腕部不能触及桡、尺动脉搏动。X-线片显示：左侧尺、桡骨无明显的骨质异常。临床诊断：①左前臂挤压伤；②左前臂前骨筋膜间室综合征。本例患者手术治疗，术中所见：深筋膜张力高，质硬。切开深筋膜，肌肉组织迅速膨出，呈酱紫色，明显肿胀。充分切开深筋膜，使肌肉完全脱离束缚后约3分钟，肌肉逐渐恢复新鲜颜色，于左腕部可触及桡、尺动脉搏动。 问题：
(1) 说明前臂前骨筋膜鞘（间室）的构成及内容。 (2) 试解释出现的症状和体征。 分析：
前臂前骨筋膜鞘（间室）由前臂前区的深筋膜、前臂内、外侧肌间隔、尺骨、桡骨及前臂骨间膜共同围成。鞘内有前臂肌前群，桡、尺侧血管神经束，骨间前血管神经束和正中神经等。 筋膜间室综合征是指骨、骨间膜、肌间隔和筋膜所构成的筋膜间室内的肌肉、神经等组织受致病因素的影响，而发生间室内渗出、水肿、内压升高、缺血的恶性循环，引起血供减少，最终导致血管、神经、肌肉功能紊乱为主的一系列症状和体征。筋膜间室的存在是发病的解剖结构基础，而筋膜间室内组织压增高是发生肌肉缺血挛缩的病理基础。 本例患者左前臂受到严重的挤压损伤后，前骨筋膜间室或肌组织压急剧上升，并作用于小动脉或微循环，使血流动力学、体液交换等正常生理功能出现一系列变化和障碍，致肌肉和神经缺血。缺血后肌肉内的毛细血管通透性增大，大量血浆和液体渗透组织间隙，形成水肿，使室内压更加增高，形成缺血性水肿的恶性循环。患者左前臂及手部出现肿胀、疼痛，随病情进展，肿胀及疼痛也逐渐加重。由于血液循环障碍出现局部苍白、皮温低；受累区以远的脉搏减弱或消失。同时损伤神经所支配的区域出现感觉迟钝、减退；受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱。因屈肌缺血挛缩，左手各指呈半屈曲位，被动伸直手指引起剧烈疼痛。 7.左侧腕尺侧管综合征
患者男性，48岁，工人。因左手环指、小指麻木伴手部活动障碍4个月入院。患者于入院前4个月无明显诱因出现左手环指、小指麻木，夜间为重，偶有疼痛、麻木致醒史。适当活动手部后缓解，同时感觉左手不灵活，难以完成一些精细活动，症状逐渐加重。检查所见：左手小鱼际肌及骨间肌轻度萎缩，小指及环指尺侧半感觉迟钝，手背尺侧感觉正常。左手各指屈伸有力，分并指力弱。左腕尺侧管部Tinel’s征阳性。临床诊断：左侧腕尺侧管综合征。术中所见：尺神经于腕尺侧管处受压变扁，表面充血。 问题：
(1) 说明腕尺侧管的构成和内容。 (2) 试解释出现的症状和体征。 分析：
腕尺侧管由屈肌支持带（腕横韧带）与腕掌侧韧带远侧部共同构成，其内有尺神经和尺动、静脉通过。
腕尺侧管综合征又称之为Guyon管综合征，主要由创伤、腱鞘囊肿及肿瘤等因素引起。 尺神经主干在豌豆骨的外下方分浅、深2支。浅支主要分布于小指及环指尺侧缘皮肤；深支主要支配小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌。本例患者尺神经主干在腕尺侧管处受压，其感觉纤维和运动纤维都受到影响。感觉纤维受压出现左手环指尺侧、小指感觉障碍，麻木、疼痛；运动纤维受压则出现小鱼际肌及骨间肌轻度萎缩，分并指力弱。
1.臀部肌内注射损伤坐骨神经 患者女性，55岁，在下肢外伤后曾在一诊所由护士在臀部肌内注射抗生素进行治疗。1周后，患者感到左腿沉重，有种麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外侧面及足背部、足趾，行走时左足常踢到地。检查发现，左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失，足跖屈和内翻，出现明显足下垂，左踝关节背屈及足外翻的肌肉较正常弱，足趾不能伸直。 问题：
(1) 用你所学的解剖学知识解释该患者的体征和症状。 (2) 臀部肌内注射时应该注意些什么？ 分析：
臀部肌内注射是重要的给药途径，近年来有关臀部肌内注射引起坐骨神经损伤的病例时有发生。由于护士在臀部肌内注射时未正确选用注射位置，造成患者左侧坐骨神经损伤。询问病情时证实护士进针部位恰在坐骨神经的行径上，且在同一侧臀部同一部位连续注射多次。 坐骨神经(L5～S3) 为全身最粗大的神经，主干呈扁索状，一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，经大转子与坐骨结节之间的中点稍靠内侧向下至股后区，于股二头肌深面沿大腿中线下行,至腘窝上方分为胫神经和腓总神经。据体调，坐骨神经行程变异者较多，坐骨神经以总干经梨状肌下孔出盆者占66.3%，为常见型（日本为67%；欧、美人85.1%显著高于中国人）；有的在盆内已分为胫神经和腓总神经两支，胫神经经梨状肌下孔，腓总神经则穿梨状肌出盆，占27.3%。此外，还有坐骨神经总干经梨状肌上孔或穿梨状肌出盆；胫神经穿梨状肌，腓总神经经梨状肌上孔出盆；胫神经和腓总神经分别由梨状肌下孔和上孔出盆；或是骶神经丛穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神经等。也有报道有15%的情况是坐骨神经的分支腓总神经经梨状肌上方或穿过梨状肌进入臀部,有这样的变异时,可增加该分支受损的几率。
从本例体征看其仅累及了腓总神经，可能注射损伤了腓总神经或坐骨神经束内腓总神经的部分L4～S2纤维束。坐骨神经损伤中，腓总神经较易受累，一是因坐骨神经有轻度旋转，在其盆内分为胫神经和腓总神经情况下，腓总神经位置较浅并靠外上侧；二是组织学证据表明，腓总神经的纤维束较胫神经粗，而数量相对较少，且包绕其的结缔组织较少。 左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失是腓总神经的腓肠外侧皮神经和腓浅神经的皮支损伤所致;腓深神经支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓浅神经支配主要使足外翻的腓骨长、短肌,其损伤出现小腿前、外侧群肌肉部分瘫痪,由于足跖屈和内翻失去拮抗，出现明显足下垂，不能伸趾，行走时呈“跨阈步态”（病人用力，使髋、膝关节高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走）,长期便会出现足畸形—— “马蹄”内翻足。
当需药物维持较长时间的作用时则给予肌内注射而不是静脉注射。臀部因有血液供应丰富的肥厚的臀肌，使其成为肌内注射的常用部位。由于臀部深面覆盖着坐骨神经,而坐骨神经在臀部行程的体表投影为自髂后上棘至坐骨结节连线上、中1/3交点至坐骨结节与大转子连线中点的抛物线。因此，臀部肌内注射的部位应为外上1/4象限，根据注入部位是在该象限的下内部或上外部,药液相应地注入臀大肌或臀小肌。注射针应避免朝向下向内注射而损伤坐骨神经；注射时下肢取旋内位较为适当；当需每天注射多次,持续时间长时，每次注射均要更换至另一侧臀部，或改变注射点。
另外, 股部或臀部火器伤也多引起坐骨神经损伤，有时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。坐骨神经完全断裂时，膝以下肌肉全部瘫痪，膝关节不能屈。如为其分支损伤，则腓总神经损伤引起的瘫痪轻，而胫神经损伤引起的瘫痪严重；膝以下除隐神经管理的小腿内侧及内踝处外，感觉均消失。 2.先天性髋关节脱位
患者女性，5岁半。其母诉说，她学行走较迟，走路时跛向左侧。观察她走路时见其骨盆倾