申报登记号：（省市简称 ）卫职申（ 年度）第 号 数据库编号：
申报日期： 年 月 日
职 业 病 危 害 项 目 申 报 表
申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期
中华人民共和国卫生部制
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一、申报单位提交的资料
申报单位需提交的资料（资料用A4纸附后） 1.基本情况表 2.职业病危害因素汇总表 3.主要产品的名称和产量 4.主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量） 5.生产工艺流程图 6.其它需要提交的资料（可列出） 二、申报单位基本情况
申报单位 申报单位地址 邮政编码 企业规模 行业分类 填报类别 变更原因 全年总产值 年末职工人数 接触职业病危害因素人数 建厂时间 填表部门 第一次申报 万元 全年总利税 填表人 生产工人数 接触职业病危害因素女工人数 万元 变更申报 联系电话 企业注册类型 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 27
三、职业病危害因素汇总表
序号 职业病危害 因素名称 职业病危害来源 作业方式 作业场所浓（强）度 卫生工程防护 设施名称 应急救援设施 有 无 备注 填表人签字： 审核人签字： 单位签字：
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职 业 健 康 检 查 表
中华人民共和国卫生部印制
姓 名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况：总 工 龄： 接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月
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日
一、职业史（由受检查本人填写） 起止时间
二、既往病史 三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 三、月经史：（初期 停经时间） 周期
五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年； 七、其它
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工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施