八、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－”表示）
项 目 1.头痛 2.头（晕）昏 3.目眩 4.失眠 5.瞌睡 6.多梦 7.记忆力减退 8.易激动 9.疲乏无力 10.低热 11.盗汗 12.多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退 15.视物模糊 16.事例下降 17.眼痛 18.羞明 19.流泪 20.嗅觉减退 21.鼻干 22.鼻堵 23.流鼻血 24.流涕 25.耳鸣 26.耳聋 27.口渴 28.流涎 29.牙痛 30.牙齿松动 31.刷牙出血 32.口腔异味 33.口腔溃疡 34.牙痛
31
年 月 日 项 目 35.气短 36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦 46.恶心 47.呕吐 48.腹胀 49.腹痛 50.肝区痛 51.腹泻 52.便秘 53.尿频 54.尿急 55.尿血 56.皮下出血 57.皮肤瘙痒 58.皮疹 59.浮肿 60.脱发 61.关节痛 62.四肢麻木 63.动作不灵活 64.月经异常 65. 66. 67. 医生签名 年 月 日 九、体征 项 目 一般情况 血压 裸视力 视力 矫正 L R mmHg 脉率 次/分 一般情况 检查结果 检查医师（签章） 备 注 L R 晶体 眼底 五官 左 听力 有 鼻 口腔 咽喉 心脏 肺 肝 脾
外耳 内科 32
项 目 外科 浅表淋巴结 皮肤粘膜 皮肤划纹症 甲状腺 检查结果 检查医师（签章） 备 注 膝反射 跟腱反射 神经系统 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 病理反射 其它
肌力 33
十、化验及其它检查 项 目 血 白细胞×10中性% 淋巴% 单核% 红细胞×10L 血红蛋白g/L 血小板×10/L 尿 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝功ALT HBSAg 912/9 化验结果 化验医师（签章） 备 注 能 乙肝二对半 胸部X线检查 心电图 B超（肝、胆、脾、肾） 脑电图 听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：δ一氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：β2一微球蛋白 全血：胆碱酯酶（u） 肺功FVC % FEV1 % 能 FEV1/FVC %
34