长治市第二人民医院
颅后窝脑膜瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）
行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD9-CM-3: 01.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 住院第2-3天 □ 依据体检，进行相关的术前检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 上级医师查房，术前讨论 □ 完成术前准备与术前评估 □ 预约术中电生理监测 □ 完成术前小结，术前讨论记录 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞） □ 术前医嘱：明日全麻下行枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路行颅后窝脑膜瘤切除术 □ 术前禁食水 □ 抗菌药物 □ 激素（根据术前瘤周水肿情况定） □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 住院第4-5天（手术日） □ 安排手术 □ 术中监测：BAEP，面神经、三叉神经监测 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 □ 观察术后病情变化 长期医嘱： □ 生命体征监测（每2小时一次） □ 多功能监护，吸氧 □ 可进流食（无术后功能障碍者），胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者） □ 接引流（术中置放引流者） □ 尿管接袋计量 □ 补液 □ 抗菌药物，激素，抑酸等药物 □ 神经营养药（必要时） □ 控制血压和血糖等内科用药 临时医嘱： □ 止血，镇痛，止吐 □ 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理。 □ 头颅CT □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 神经系统专科查体（四肢肌力检查，小瞳孔眼底检查，步态检查等） □ 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片 □ MRI平扫加强化（冠、矢、轴），病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴） □ 脑神经功能临床检查（视力和视野，电测听，脑干诱发电位） □ 心、肺功能（视患者情况而定） 主要 □ 介绍病房环境，设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 □ 宣教，备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 观察有无吞咽障碍 □无 □有，原因： 1. 2. 签名 时间 住院第5-6天 术后第1天 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外引流 □ 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 □ 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） □ 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理） □ 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 □ 控制血压和血糖 □ 激素 临时医嘱： □ 镇痛 □ 补液（酌情） □ 拔除引流管（如术中置放） 住院第7-9天 术后第3天 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 注意是否有发热、脑脊液漏等 □ 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 □ 完成病历书写 □ 调整激素用量，逐渐减量 □ 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 □ 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 □ 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流食/普食 □ 调整激素用量，逐渐减量 □ 控制血压和血糖 临时医嘱： □ 换药 □ 腰椎穿刺测压、放液（必要时） □ 观察患者生命体征情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. 至住院第12-14天 （出院日） □ 上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明等 □ 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理 出院医嘱： □ 出院带药 □ 康复治疗（酌情） □ 残余肿瘤放射治疗（酌情） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 □ 观察患者生命体征情况 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 观察有无吞咽障碍 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院
垂体腺瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）
行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5天（手术日） □ 询问病史及体格检查 □ 完成术前准备与术前评估，□ 实施手术 □ 完成病历书写 完成术前小结，术前讨论记□ 完成手术记录 □ 开化验单 录，上级医师查房记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情确定手术方□ 上级医师查房 主 □ 术前评估 案 □ 向患者及家属交代手术过程情要 □ 初步确定手术方式和日期 □ 完成必要的相关科室会诊 况及注意事项 诊 □ 术前有垂体功能低下的患疗 者，需激素替代治疗3天（口工 服强的松 5mg tid） 作 □ 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 二级护理 □ 二级护理 □ 平卧位（术中无脑脊液漏者平卧□ 饮食（普食/糖尿病饮食/其□ 饮食（普食/糖尿病饮食/其1-3天，有脑脊液漏者平卧一周） 他） 他） □ 次日改半流食/其他 □ 激素替代（必要时） □ 患者既往基础用药 □ 氧气吸入，心电监护 临时医嘱： □ 口服强的松 5mg tid×3日□ 记24小时出入量 □ 化验检查（血尿常规，血型，（术前垂体功能低下患者） □ 补液 肝肾功能+电解质+血糖，感□ 口服抗菌药物（经碟入路） □ 激素替代：氢化可的松100mg iv 染性疾病筛查，凝血功能）□ 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3Q12h（经蝶）/地塞米松5-10mg 心电图，胸片 日（经蝶入路者） iv Q12h(开颅) □ 内分泌检查：性激素六项，临时医嘱： □ 静脉抗菌药物（经碟入路） 重 生长激素，ＩＧＦ-１（肢端□ 术前医嘱：常规明日全麻下□ 控制血压和血糖 点 肥大症），甲功五项（T3、行经蝶/经额/其他入路垂体□ 必要时抑酸治疗（预防应激性溃医 T4、TSH、fT3、fT4），血腺瘤切除术 疡药物） 嘱 清皮质醇（8am、5pm、12pm） □ 术前禁食水 临时医嘱： □ 24小时尿游离皮质醇/17-羟□ 一次性导尿包 □ 抗菌药物（术前0.5小时用） 皮质类固醇（必要时） □ 其他特殊医嘱 □ 氢化可的松100mg（术中用） □ 请眼科会诊（查视力、视野） □ 镇痛，止吐 □ 头颅正侧位X光片 □ 查血常规，电解质，血气等，酌□ 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) 情对症处理 □ 1个月内的头颅磁共振□ 治疗尿崩药物（尿崩症状时用） T1,T2平扫加强化 □ 头颅CT：肿瘤切除情况，除外□ 肺功能、超声心动（视患者颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情况而定） 情） □ 其他特殊医嘱 主要 □ 介绍病房环境，设施和设备 □ 宣教，备皮等术前准备 □ 随时观察患者病情变 护理 □ 入院护理评估 □ 提醒患者明晨禁食水 □ 术后心理和生活护理 工作 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-7天 （术后第1-2天） □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量主 要 诊 疗 工 作 等，注意水电解质平衡，予对症处理 □ 注意视力变化 □ 复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况 住院第6-13天 （术后第3-9天） □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 调整激素用量，逐渐减量 □ 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 □ 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 □ 根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 氢化可的松100mg iv Q12h/□ 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） 重 点 医 嘱 □ 抗菌药物应用3天（经碟手术后） □ 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） □ 控制血压和血糖 临时医嘱： □ 补液：保持出入量平衡 □ 血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病) □ 电解质（尿多者） 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □ 指导患者办理出院手续 长期医嘱： □ 强的松5mg tid □ 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 □ 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） □ 控制血压和血糖等内科用药（口服） 临时医嘱： □ 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经额手术拆线（5天） □ 相关激素水平（垂体腺瘤类型） 出院医嘱： □ 出院带药 □ 激素替代治疗，逐渐减量（酌情） □ 残余肿瘤放射治疗（酌情） □ 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 至住院第10-14天 （出院日） □ 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 □ 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 □ 将“垂体腺瘤随访表”交患者 或地塞米松5-10mg iv Q12h □ 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 长治市第二人民医院
小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单
适用对象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD-10：Q07.0）
行枕下中线入路枕下减压术（ICD-9-CM-3:01.24）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15天 日期 住院第1日 （术前4天） 住院第2日 （术前3天） 住院第3日 （术前2天） □ 汇总辅助检查结果 □ 术者查房，根据患者病史、体征及辅助检查结果，明确诊断 □ 根据术前检查结果制定治疗方案 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 住院第4日 （术前1天） □ 术前讨论,决定术式、麻醉方式 □ 根据头颅CT结果决定是否需要先行V－P分流术 □ 向患者家属交待术前讨论结果，签署知情同意书 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 通知家属 □ 备皮剃头 □ 麻醉科访视 □ 抗菌药物皮试 □ 根据病情备血 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史采集，体格检查，□ 上级医师查房，对完成病历书写 患者病情及术前检□ 预约影像学、电生理检查准备情况进行评查 估，必要时请相关□ 向患者家属交待手术科室会诊 可能达到的效果及手□ 完善术前准备 术风险 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、血型，尿常规 □ 肝肾功能、血电解质、血糖；凝血功能；感染性疾病筛查 □ 心电图，胸部X光片 □ 颈椎MRI，胸椎MRI □ 进行头颅CT及颈椎三维CT检查 □ 肌电图 □ 体感及运动诱发电位 □ 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 必要时请相关科室会诊 □ 完善术前准备 重 要 医 嘱 □ 观察患者一般状况 主要□ 观察神经系统状况 护理 □ 完成入院宣教 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名 医师 签名 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前准备 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.