长治市第二人民医院
慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 （术前1天） □ 病史采集，体格检查，完成病历书写 □ 相关检查 □ 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 □ 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 □ 安排次日手术 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术前禁食水 临时医嘱： □ 备皮（剃头） □ 抗菌药物皮试 □ 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 □ 头颅CT扫描 □ 查心电图、胸部X光片 □ 必要时行MRI检查 住院第2日 （手术当天） □ 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 □ 术后观察引流液性状及记量 □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 手术当天禁食水 □ 术中用抗菌药物 □ 补液治疗 住院第3日 （术后第1天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 完成病程记录 住院第4日 （术后第2天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 切口换药、观察切口情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术后流食 □ 抗菌药物预防感染 □ 补液治疗 临时医嘱： □ 复查头颅CT 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术后半流食 □ 继续应用抗菌药物、补液治疗 主 要 护 理 工 作 □ 入院宣教 □ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况及神经系统状况 及神经系统功能恢及神经系统功能恢及神经系统状况 □ 观察记录患者神志、复情况 复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察记录患者神志、□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察引流液性状及瞳孔、生命体征 瞳孔、生命体征 □ 完成术前准备 记量 □ 观察引流液性状及记量 □ 观察引流液性状及记量 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 病情变1. 异记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5日 （术后第3天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 复查头部CT □ 根据CT、引流等情况，拔除引流 □ 完成病程记录 住院第6日 （术后第4天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 住院第7－8日 （术后第5－6天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 切口换药，观察切口情况 □ 完成病程记录 住院第9日 （术后第7天） □ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 □ 确定患者能否出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 术后普食 □ 二级护理 □ 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 □ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 长期医嘱： □ 术后普食 □ 二级护理 长期医嘱： □ 普食 □ 三级护理 主要 护理 工作 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 患者下床活动 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 患者下床活动 □无 □有，原因： 1. 2. □ 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院
颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3： 02.02-02.06)。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 （手术当日） ? 病史采集，体格检查，完成病历书写 ? 相关检查 ? 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ? 安排急诊手术 ? 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况 ? 完成手术记录及术后记录 ? 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 长期医嘱（术前）： ? 术前禁食水 临时医嘱（术前）： ? 备皮 ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅X线平片、CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 长期医嘱（术后）： ? 一级护理 ? 禁食水 ? 生命体征监测 ? 术中用抗菌药物 ? 补液治疗 临时医嘱（术后）： ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? ? ? ? ? 住院第2日 （术后第1天） 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口敷料情况 复查术后头颅CT 复查血常规及血生化 完成病程记录 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作? ? ? ? ? ? ? 入院护理评估及宣教、手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 遵医嘱给药 术后心理护理及生活护理 完成护理记录 病情变异记录 护士 签名 医师 签名
?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食 ? 补液治疗 ? 生命体征监测 ? 抗菌药物 ? 抗癫痫治疗（酌情） 临时医嘱： ? 头颅CT ? 血常规 ? 肝肾功能+电解质 ? 换药 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第3日 （术后第2天） 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能恢复? 临床观察神经功能恢复情? 临床观察神经功能恢复情况 况 情况 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 上级医师查房 ? 拔除引流（酌情） ? 完成病程记录 ? 停抗菌药物 ? 伤口换药（根据有无引流定） 重点医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： ? 普食 ? 普食 ? 普食 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 临时医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应? 根据病情需要下达相应医? 根据病情需要下达相应医嘱 嘱 医嘱 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳主要孔、生命体征以及手术切护口有无渗血渗液 理? 预防并发症护理 工作? 完成用药及术后宣教 ? 术后心理、基础护理 ? 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 时间 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能? 临床观察神经功? 临床观察神经功? 根据切口情况予恢复情况 能恢复情况 能恢复情况 以拆线或延期门? 伤口换药，观察切? 完成病程记录 ? 复查头颅CT 诊拆线 口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 确定患者能否出? 完成病程记录 院 ? 查看化验结果 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱： 长期医嘱： ? 普食 ? 普食 ? 二级护理 ? 二级护理 临时医嘱： ? 换药 ? 血常规、肝肾功能+电解质 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 出院指导 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 临时医嘱： ? 头颅CT ? 通知出院 ? 出院带药 重点医嘱 主要护理工作? 观察患者一般状? 完成出院指导 况及切口情况 ? 帮助患者办理出? 观察神经系统功院手续 能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
?无 ?有，原因： ?无 ?有，原因： 1. 1. 2. 2.