事故案例分析
1． 阀门该关不关，中间阀坏造成串油
1996年元月18日11：50时×××厂××车间××岗位，按调度通知捣202#罐混渣进196#罐，流程是经渣油泵出口线转远洋线进196#罐。同时乙烯泵抽90#罐20#油送乙烯贮运车间。因为195#罐远洋油出口阀门前一周已坏，无法修理，阀门打开后关不回来，而同一集合管的乙烯出口阀门，上班送完油又没有关阀，只关了集合管的罐壁总阀。因此，从万吨罐捣来的混渣经远洋油线，在进196#罐的同时，也经过195#罐的集合管，串到了泵入口的乙烯专用线，大部分油窜到泵入口，经泵送到了乙烯，一小部分沿乙烯专用线串回了90#罐。事故后经过反复盘点，90#罐油没有付出量，反而多出104．667吨，整个燃料油罐，当日除送乙烯外，进出油量相差625．568吨。这个量就是当日乙烯泵送给乙烯的实际油量。再对196#罐单独计算进出油量，其进油量与202#罐付出量不相符，相差720．991吨。经过以上分析可知，其中一部分送给了乙烯，另一部分串回了90#罐，用泵量来计算，总串油量中有580吨左右，送给乙烯这个量与乙烯实收到油量基本相符。另外串回90#罐的油量为140．991吨。
事故或事件的原因分析： 1、事故直接原因：操作工未能严格按罐区操作票制度进行操作，班长复核流程工作流于形式，未能把好流程关。 2、车间各级管理人员安全思想麻痹，管理放松，暴露了车间在罐区工作管理上存在制度执行不严不细的问题。 3、燃料油罐区工作任务繁重，交叉作业情况多，罐区流程设置不合理，也是导致事故的原因之一。
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应吸取的教训和采取的防范措施： 1、严格工艺纪律，特别是“不用的阀门要关死”这一点，严格落实，切实防止事故发生。 2、严格执行罐区操作票班长复核制度，做到避免漏洞，减少失误； 3、车间应加强罐区操作的检查管理工作，严格罐区操作票和挂牌操作制度。
2． 收油管线串扫线蒸汽，油罐罐顶爆裂
1995年12月27日16：00时，×××厂××车间在交接班时安排将三蒸馏也门渣油(针入度46)改进原料罐，流程为：三蒸馏渣油线一0#线一200#沥青原料罐。接班后原料罐操作工、氧化泵工及调和罐操作工分头进行改流程。16：15时左右，原料罐操作工听到一声爆响，检查发现200t#罐顶有烟气冒出，意识到200#罐可能出了问题，于是马上赶赴现场，到达200#罐前处，发现200#罐罐顶西南方向已裂开10米左右，有大量蒸汽冒出，罐内还有响声，于是立即关死200#罐入口阀门，并通知其他岗位操作工将刚才改的流程阀门全部关回。
事故或事件原因分析： l、事故的直接原因：氧化泵操作工流程不熟，错将一蒸馏渣油线当成三蒸馏渣油线，将一蒸馏渣油线的流程改通了0#线至200#罐的流程，因一蒸馏渣油线正在停工吹扫，大量水、蒸汽进入200#罐，使200#罐发生突沸，将罐顶掀开。 2、事故间接原因：车间在职工教育方面存在薄弱环节，上岗考试流于形式，日常职工教育工作不扎实；另外工艺管线标识不清也是原因之一。 应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强职工技术素质培训； 2、加强工艺管线标识的工艺管理。 3、油罐进油过程中，要加强巡检，发现问题及时处理。 3． 职工责任心差，新罐阀门未关严造成跑油事故
×××厂199#罐与200#罐是二个新上沥青原料罐，199#罐存伊朗丙沥2908吨，200#
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罐建后未投用。1995年8月31日17：00时，因生产需要，管线岗位操作工梁群英打开199罐0#线出口阀，由沥青原料泵抽原料去调和罐生产重交沥青。9月1日上午8：30时间干部巡检时发现200#罐人孔有油流出来，造成200#罐周围约有1．8吨沥青跑损。
事故或事件原因分析： l、事故直接原因：操作工改动流程时，未检查出0#线与200#罐罐底线的连通阀未关，当199#罐0#线出口阀打开时，199#罐内的沥青原料从0#线经200#罐罐底阀窜入200#，因200#罐未封人孔，因此造成了跑油事故。 2、交接班制度未真正执行落实，巡回检查制度未能得到很好落实，存在走过场的现象。
吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强工艺纪律管理，严格执行交接班制度，操作工要按要求进行巡回检查。 2、加强职工的安全意识教育，提高职工的安全工作责任心。
4． 收油不巡检，油罐冒油
1993年8月17日，×××厂零点班接班后，98#罐续收丙沥A、B套沥青。上班23：00时该罐尺头为5．55米罐空。0：35时，操作工吴建恒接班后前往检查并检尺，当时98#罐空为4．46米。检查后，直到3：40时当班操作工才进行巡检，这时98#罐已发生冒罐事故。当班操作工当即停止98#罐进油，并打开97#罐入口阀，让98#罐油压过97#罐，以降低液面，减少损失。4：05时，将丙烷A、B套送来的沥青全部改进194#罐空罐。经计算，98#罐冒罐跑油1．5吨。
事故或事件原因分析： l、事故的直接原因：操作工违反了岗位巡回检查制度，不按时巡检，没有对油罐动态进行定期的检查检尺，从而导致了事故的发生。2、事
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故间接原因：职工的安全意识淡薄。
应吸取的教训和采取的防范措施： 1、认真总结冒油刮油事故教训，对职工进行全面的安全教育和责任心的教育。 2、加强工艺管理，严格执行工艺纪律，操作纪律。
5． 粗心看错罐空，进油量增大冒罐
1990年5月22日，×××厂90#罐零点班交下来时的罐空为2．850m，并收残油、四线油、裂化渣油这三种油品。202#罐存油957．695吨，在装完6个铁路槽车后，厂调度在12：00时左右来电，通知把202#罐底油抽干净，待接三蒸馏管线用。当时班长尹安然同志接到通知后，看了一下90#罐的罐存记录，错把21日零点班的罐空高度为9．59m，作为22日零点班的罐空高度，于12：40时将202#罐油改进90#罐，由于90#罐的罐空看错，认为罐空较多，所以没有加强检查。90#罐当时收四种油品，进油量较大，故14：00时多更超过了安全高度，幸得14：15时燃料油岗位的操作工周建同志去检查，及时发现油从透光孔冒出来，立即通知泵工将泵停下和将减四线等三种油品改进95#罐。
事故或事件原因分析： 1、工作责任心不强，工作不认真、仔细。 2、没有严格执行油罐交库制度。
应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强对油罐的管理制度。 2、加强对各岗位巡回检查制度的监督。 3、严格要求油槽工执行油罐交库的时间，按时去检尺作交库工作。
6． 漏关中间阀污油串入沥青罐
1988年6月29日19：45～次日0：40时，6月28日四点班，×××厂丙烷脱沥青
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装置操作工说残油线憋压，可能管线不太畅通。18：00时，从丙烷脱沥青装置给蒸汽往原油扫线罐吹扫残油线。我装置当班管线工梁志雄便将残油线和与残油线连接的抽出油线一起改往新146#线同时吹扫。至29日19：45时，当班管线工肖友兴接厂调度通知：残油线停止吹扫，丙烷脱沥青装置出来的残油改进93#罐。肖接通知后，即去改通抽出油线与147#线连接的阀门，再去打开93#罐的147#线进口阀，然后关闭原抽出油线与新146#线的连通阀。但忘记关闭残油线与新146#线吹扫用的连通阀。20：00时，焦化装置送污油经新35#线和新146#线进我装置的扫线罐。30日0：40时，管线工梁志雄接肖友兴的班后进行检查，发现残油线与新146#线的连通阀未关，他立即汇报班长尹安然和车间值班员何鸿志，同到现场查看清楚后便关闭该阀。班长尹安然一面向厂调度作了汇报，一面组织油罐操作工周建等，于1：00时对93#罐进行检尺，结果是：进油高度2cm，约8吨。事故或事件原因分析：工作不认真，检查也不过细，致改残油进93#罐时，忘记关闭残油线与新146#线吹扫用的连通，巡检也没及时发现。
应吸取的教训和采取的防范措施： l、对装置内两条线都可走油的状态，加强管理外，可以改造而又有必要的，进行简化操作流程改造，确保安全。 2、严格执行交接班制度，真正履行十交五不接。 3、加强职工安全意识教育，增强职工工作责任心。
7． 岗位间联系失调，装沥青装成渣油
1987年4月4日，×××厂204#罐减渣压往208#罐，下午15：10时左右，渣油车台来一排(30个)车准备装200#沥青、罐工钟运强同志因外出检尺未回，所以未改好装车管线，15：35时钟运强同志检尺未回后，才听装车工说此排车要装200#沥
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