应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强职工队伍责任心教育，强化劳动纪律； 2、严格工艺纪律和操作纪律，严防超温超压； 3、加强技术练兵和反币敞演练，提高操作水平和处理事故能力，出现异常情况采取正确措施处理。 4、对火炬管线进行改造，增设脱水点，增大脱水管，以防上堵塞； 5、管线工要按规定及时将水脱干净； 6、加强承包商及工程监督管理，管线设备施工要确保质量，杜绝留下隐忠患。
19． 动火措施不完善，气柜方箱着火
×××厂3#气柜于1985午8月建成，1987年2月投用，1992年5月8门停用大修。在施工作业前已对气柜内可燃介质作了氮气置换十天(兼换水槽水二次)，8月6日，拆开Dg500进口阀，从该处给蒸汽吹扫(并用水垫油流出)，三天后停蒸汽，交检修进行防腐和其他项目施工作业。8月25同上午又拆开Dg600阀门，并清扫干净积存物，16：30时用蒸汽从Dg500法兰处再吹扫，同时用水垫油流出。8月26日上午8：30时，会同检修公司、油厂安全处、车间有关人员到现场研究进出口方箱打开清扫动火措施，根据现场情况研究决定：①垫出来的少量油及聚丙烯粉末要清扫干净；②动火时继续用水冲洗，并加蒸汽掩护。措施落实后，l4：30时施工人员边入现场，15：30时正式动火，先存方箱南边用火焊割开一个Ф200的孔，没有发现任何异常情况。15：38时，当用火焊在方箱北边开孔时，箱内着火，看火人和存现场的车间安全员用蒸汽及灭火器灭火，未能扑灭，即通知消防队，消防人员于16：20时将火扑灭。火灾烧坏导气管、方箱防腐层及气柜壁、气柜顶部分防腐层。
事故或事件原因分析： l、事故直接原因：方箱内仍有仔积凝缩油：在没有确认方
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箱内是否存在可燃物的情况下未做气体分析)违章动火。 2、事故间接原因：方箱设计、制造不合理，没有任何开口可以清箱内积存物；对气柜防腐层、方箱内积存物分析不够；在上特殊容器特殊条件下动火，采取的措施不够完善。
应吸取的教训和采取的防范措施： 1、气柜、方箱要置换合格，沉积物要清扫干净，动火前必须采样气体分析合格。 2、导气管口要用石棉布盖住，减少导气管抽力。 3、动火前先往方箱内灌一层泡沫或通入蒸汽掩护。 4、动火时，气杠内和气柜顶不能站人。 5、要有专人监控看火。 6、在特殊容器特殊条件下动火，要申请消防中心派消防车监护。 20． 违章脱水作业，硫化氢中毒身亡
l991年11月17日，×××厂火炬岗位操作工冯某顶柯某上白班。8：05分，冯某末向同班操作工打招呼，自己离开操作室，到火炬系统进行检查和脱水。9：20时管线工谢某、莫某还小见冯某回操作室，谢某便到火炬系统寻找，看到冯某仲卧在离二催容一4脱水点：北二米的水泥地上，意识到冯某是中毒熏倒，立即关闭脱水阀，把冯某拖离现场进行人工呼吸抢救。经抢救后冯某仍没苏醒，谢某市即跑回操作室叫莫某，气柜工麦某因事也在操作室，三人同到现场，把冯某抬离现场较远的L风向进行抢救，接着莫某跑回操作室打电话给职工医院、厂调度及车间值班员。9：43时医院救护车、厂调度、车间值班员都到达现场，医生进行抢救，10：04时送往医院抢救，由于硫化氢中毒较深，经全力抢救无效，于11:40时死亡。
事故或事件原因分析： 1、事故直接原因：冯某未按规定佩戴防毒面具及无人监护下单人作业，严重违反公司关于瓦斯罐脱水的安全管理规定，违章作业。 2、
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事故间接原凶：瓦斯排凝未能实现密闭排凝，脱水口敞开，且接管较短，离作业现场较近，容易导致中毒事故；酸性气排入低压瓦斯系统管线，造成低压瓦斯系统内硫化氢浓度超高。
应吸取的教训和采取的防范措施： 1、脱凝点应改为密闭排凝。 2、酸性气放火炬应走专线，不应排入低压正瓦斯管网。 3脱水作业时，必须两人同往，戴好防毒面具，选站上风向，一人作业,一人监护。 4、加强职工HSE教育，增强安全意识，接触硫化氖作业必须按规定操作。 5、列直接作业环节进行风险评估和危害识别分析，实行重人危害告知。
21． 输油车间动火过程中，看火人意外受伤事故
2001年8月16日下午19时07分，×××厂输油车间中间罐区5#罐正在进行吊装作业和动作业，车间用火监护人陈某正站在5#罐西头的防火堤上。这时，吊钢板上罐顶的立杆从他头上通过，突然，立杆向前倾斜，陈某感到有一物体击中他的头部，随即倒向防火堤内站起来后，发现后脑颈处在流血。施工单位立即送陈某到医院治疗。
事故原因分析： 1、施工单位吊装作业安全管理监督不到位，安全措施不落实。吊装作业不设备警线，吊装前不注意观察现场周围的环境，吊钢板从人的头上通过。 2、施工单位在5#罐交叉作业，一边动火，一边吊钢板施工，交叉作业没制订、落安全防范措施。 3、车间现场安全监督不到位，没有及时发现施工单位在5#罐交叉作业； 4、看火人陈某自我保护意识较差，不注意观察现场的环境，站吊装作业范围内，吊起的钢板碰到、摔伤。
应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强吊装作业的安全监督管理，禁止交叉
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作业。 2、吊装作业要严格遵守起重作业安全管理规定，吊装作业要设安全警戒线，警戒内禁止其它作业和人员站立。 3、加强对职工的安全教育，特别是看火人要做好劳动保护用品的穿戴，加强自我保护意识。 22． 打火机照明，汽油罐起火
1981年11月19日，×××广油品车间汽油罐区发生一起重大火灾未遂事故。当日22时30分，运销科计量员接到调度室的通知，到汽油泵房收交已满的201罐汽油。他检完水尺、油尺后，到油罐顶透光孔处测油温。当提起测温筒看温度计的读数时，发现随带的手电筒不亮，便将测温筒提到离透光孔约四米多远处，从衣袋理取出打火机照明。当他打燃打火机准备读数的瞬间，沾有汽油的手和盛有汽油的测温筒立即起火，并飞速沿着测温筒的绳子烧至透光孔，引起火灾。在油品车间汽油泵房当班工人的奋力抢救下，才避免了一起重大火灾事故的发生。严重违反安全制度，无视安全防火禁令，必然造成事故发生。 23． 违章用火，油罐爆炸
1982年7月23日×××厂炼油厂油品车间在254#重污油罐(1000m3)扫线管立管段顶部开口加内伴热线时，违反用火管理规定，擅自将一类用火降为二类用火，车间自行办理了用火手续。作业中安全措施又不落实。在切割扫线管立管前，管线在罐顶的入口法兰处已加上盲板；但当切割完后，将连接珐兰段的扫线弯管调转方向时，盲板却没有重新加好，法兰螺栓也没拧紧，造成罐内油气逸出。9时23分，动火飞溅的火星引起罐内油气爆炸，继而引起重污油着火。罐顶与罐壁连接处有五分之二被炸裂口，罐顶和罐壁上半部严重变形，在场作业的两名工人轻度灼伤。 24． 间隔动火思想麻痹，罐内进油发生闪爆
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1964年8月9曰14时40分，×××厂油品车间228#汽油罐(2000m3)动火中发生闪爆事故，直接经济损失三万。事故经过：全厂检修末期，油品车间承担了对汽油罐区226#、226#安装地面采样设施的任务。8月6日，经测爆内进行了明火作业。8月9日上午，车间维修工又在225#罐阀室动火作业安全无事。下午2时许，移到226#罐阀室明火作业。气焊工割第一根通向罐内上部的1／2，采样管时，未发现任何异常情况；当割第二根距罐底500mm的1／2采样管时，刚割开一半，就听见罐内“吱吱”作响。现场人员赶紧撤出阀室，十几秒后，226#罐闪爆，罐盖被崩起后又落到了罐顶上。事后检查：罐顶脱落，罐壁上部向内收缩，罐体倾斜约十五度，罐基础局部裂纹。
事故原因： ①动火前，油罐的进出口管线没加盲板，而罐入口气缸阀内漏。催化装置开工前，管线进行贯通试压，将管线内残存汽油扫入罐内。油罐在烈日晒烤下产生大量油气，遇明火发生闪爆。 ④油罐间隔动火，人员思想麻痹，放松警惕，未重新对将要动火的油罐进行详细检查和测爆分析。 ③焊工拖延动火间时没向车间报告。车间已按原工作进度，安排将罐人孔封闭。工作之间互不通气，顾此失彼，使得罐内引燃后无处泄爆。
今后措施： ①凡是油罐动火作业，一律按用火管理制度规定，将进出口管线和其它相通的管线加上盲板，并用蒸汽吹扫干净；动火前取样作气体分析或测爆试验，合格后方可动火。 ②间隔动火，原火票自行作废，动火前另行签发火票。 25． 检查灯不防爆灯泡破碎并引起爆炸 1980年9月l0日18时30分，×××厂容器检查站工人在检查新疆石油公司一辆空汽油罐车时，发现罐内有锈渣。为保证油品质量，同另一名工人再次复查，用检查灯往罐内照。此时二人都对着人孔往
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