内蒙古庆华集团庆华煤化甲醇事业部
高处安全作业证编号 作业地点 作业高度 作业单位 作业内容 作业时间安全科 由所属单位班长以上管理人
员填写 作业班长以上负责人签字 作业班长以上负责人签字 由所属在单位班长以上管理人员填写
第申请单位 申请人 作业类别 作业人 监护人
联作业人员 作业班长以上负责人签字 作业班长以上负责人签字 作业人员签字 所属在单位班长以上指定
作业班长以上负责人确认填写
危害识别：由所属单位班长以上管理人员和作业班长以上负责人填写
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 作业单位负责人意见 作业班长或组长 作业人员身体符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩带合格的安全帽
高处作业安全措施
确认人签字 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 作业班长、组长 基层单位领导审核意见 车间工段长以上 审批部门意见 安全科或 车间主任 签字： 年 日 时
作业人员佩带安全带，安全带要高挂低用 作业人员携带工具袋 作业人员佩带：A 过滤式防毒面具或口罩：B 空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯 30 米以上高处作业配备通讯、联络工具 基层单位现场负责人意见 当班班长或工段长
签字： 年
签字： 月 日 时 年 月 日 时
签字： 年 月 日 时
月
车间工段长以上领导 完工验收人 签字： 年 月 日 时
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