填表说
明
1、本表从《中华兽药在线》网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。
申请书应为原件，内容应真实、准确、完整，不得涂改，字迹不清、项目填写不全的不予受理。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。
4、本表1～8栏由申请企业填写。
5. 9～10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。
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1.企业名称 邮政编码 2.经营场所 地 库房 址 3.经 营 方 式 4.经 济 性 质 5.法定代表（企业负责人） 6.质量管理机构负责人或主管质量负责人 7.联 系 人 经 营 范 围 开办时间 职工总数 上年度 销售额 （万元） 学历及 技术职称 学历及 技术职称 传 真 职务 职务 基本情况： 电 话 8.企业基本情况 （可附页） 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题： 17
9. 县级兽医行政管理部门初审栏 初审意见： 签字： 年 月 日（公章） 10. 市级兽医行政管理部门审批栏 审批意见： 签字： 年 月 日（公章） 审批意见： 11. 省级兽医行政管 理部门审批意见 审批： 年 月 日（公章） 12. 备注
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企业员工一览表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明。
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经营企业设施、设备情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”
营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 仓库面积 办公用房面积 备注 备注 特殊管理药品专库面积 备注 仓储 仓库 总面积 常温库 面积 阴凉库 面积 冷藏库 容积 冷冻库 容积 货架、柜台 通风照明 冰箱冰柜 应急发电设备 设施 设备 符合药品特性要求的设备 运输用车辆 和设备 其他 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
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