2.对出血患者，应注意血小板计数以及凝血象改变，及时补充血小板和凝血因子。 3.其余参见“急性白血病”和“再生障碍性贫血”。 【血液制品应用指征】
1.出血及凝血功能异常：一旦发生出血，如PLT＜50×10/L，无TTP或深静脉血栓病（VOD）时，应立即输血小板，并根据凝血功能补充相应缺乏的凝血因子及FFP。
2.预防性血小板输注：如血小板低于10～20×10/L时可预防输注血小板。若患者有明显出血倾向、发热、脾肿大或其他致血小板消耗增多的情况，则即使PLT＞20×10/L，也可考虑输血小板。有创性操作时，如中心静脉置管，PLT＞30～50×10/L。腰穿操作时，PLT＞50×10/L。骨穿时无特殊要求。
3.贫血：当Hb＞100 g/L时，不需输注红细胞；当Hb＜80 g/L时，建议输注红细胞。通常维持Hb在80 g/L以上，可改善机体缺氧状态，减少合并症的发生；当Hb在80～100 g/L，如果患者贫血症状明显，合并冠状动脉硬化、心绞痛、心功能不全，尤其是年龄大于65岁时，可输注血液制品以纠正贫血，改善脏器缺氧的症状。有活动性出血的患者，应根据红细胞持续丢失的速率来输注红细胞。
4.禁忌症：同TTP 【血液制品的应用】
HSCT输血制品时，最好采用成分输血。除需要遵循一般原则外，尚需注意： 1.血源的选择：有异基因HSCT意向的患者在移植前不应使用亲属来源的血液制品，以免致敏次要组织相容性抗原引起移植后排斥。当移植后出现血小板输注无效或严重感染时，可以输注家庭成员的血小板或粒细胞。
2.血液成份的放射线照射：输血相关性移植物抗宿主病（post-transfusion GVHD 或transfusion related GVHD）是一种致命性的输血合并症。其表现与HSCT后GVHD相似，一旦发生，可造成90%患者死亡。为避免输血后GVHD，所有血制品必须先经射线照射，灭活T淋巴细胞，或用白细胞过滤器以去除淋巴细胞，去除淋巴细胞尚能避免白细胞相关的输血反应及减少巨细胞病毒传播的危险性。所有供者在采集干细胞前2周输注的血制品需辐照。除移植骨髓和用于供者淋巴细胞输注（DLI）的淋巴细胞以外，受者在预处理开始后接受的所有血制品均需辐照。6个月后或淋巴细胞数绝对值＞1.0×109/L且无慢性GVHD, 输注的血制品可不辐照。
3.白细胞的滤过：当血制品中混有白细胞时，可致使部分患者产生对HLA-Ⅰ类抗原的免疫反应，因而可能导致输注相关发热、血小板破坏加速、GVHD加重、CMV等病毒感染发生
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率上升等问题。白细胞滤过器使每次输入的白细胞＜5×106/L（有效率＞97%），可防止上述不良反应。但床边过滤器不能满足要求。
4.血小板：由于需要多次输注，原则上选择与患者ABO血型相同的机器单采的浓缩血小板。供受者ABO及Rh血型需一致；ABO血型不一致时，血小板输注效率低。当O型血来源血小板血浆中抗A、抗B滴度高时，不能输给AB型受者。
5.红细胞：红细胞输注要求ABO及Rh配型一致。
6.粒细胞和细胞生长因子：一般不主张输注粒细胞，因为粒细胞输注可能导致发生输血相关性GVHD和增加CMV病的发生率。为促进HSCT后的白细胞与血小板的早期恢复，可应用相应的细胞生长因子。
7.CMV阴性的受者尽可能选用CMV阴性的血制品。
8.供受者血型不相合时的输血：ABO血型不合已经不是HSCT的主要障碍，但如果有选择余地，建议尽量避免ABO血型主要不合，尤其是A型供O型。
（1）供者和受者ABO血型主要不合时：即供者有受者不具备的血型抗原，如供者为A、B或AB，受者为O；供者为AB，受者为A或B。
（2）供者和受者ABO血型次要不合时：供者具有受者不具备的血型抗体，如供者为A、B或O型，受者为AB型；或供者为O型，受者为A或B型。
（3）供者和受者ABO血型双向不合时：如供者为A，受者为B；或供者为B，受者为A. 在HSCT后，随着造血的恢复，患者的血型会逐渐转为供者的血型，但血型抗体的消失需要较长的时间。对ABO血型不合的患者移植后输血应区别对待。血型小不合，HSCT后可选用与供者血型一致或O型红细胞及与受者血型一致的血小板直至血型转为供者血型。ABO血型主要不合的HSCT后可选用与受者血型一致的红细胞，或输注与供者血型一致的血小板（应确保血小板内不含供者红细胞），直至血型转换，也可全部输O型红细胞及AB型血小板。对于混合ABO血型不合，可输O型红细胞及AB型血小板。
【疗效评估】
1.红细胞：患者进行红细胞输注治疗后，如临床症状改善不明显，血红蛋白水平和红细胞比容没有提升或提升不明显，应考虑到是否患者同时存在有溶血（如AIHA）、活动性出血或疾病复发的可能，应及时给予相应检查并进行处理。
2.血小板：血小板输注无效的原因主要有四大类。
（1）HLA同种免疫反应，这在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原因包括HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应，ABO血型不合，存在血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体。
同种免疫血小板输注无效主要由HLA抗体引起，不过，因为血液成份去除白细胞以及采用更积极的疗法治疗AL，其发生率已经下降。
（2）GVHD: 免疫性血小板减少性紫癜,是目前血小板输注无效的主要原因
（3）TTP/TMA：较为少见，病因和发病机制尚未阐明，可能与药物、肿瘤化疗、感染、GVHD和自身免疫性疾病等有关。
（4）非免疫性的临床因素：感染、使用抗生素和抗真菌药物治疗、DIC和脾肿大，均可引起血小板寿命缩短。其他可能的原因有：输入剂量不足、白血病复发。
【注意事项】
1.如严重贫血症状持续，可考虑再予相同剂量的浓缩红细胞进行输注。输血间隔时间应是临床医师根据病情决定。发生溶血时处理参见AIHA。
2.如发生血小板输注无效，应当对临床因素做评估，如没有发现明显的非免疫性血小板损耗的临床原因，应怀疑可能是免疫机制起作用，并做HLA抗体分析。
3.如检测到HLA抗体，应当输注HLA相合的血小板。如果不能做血清学检测或筛选，特别当输注无效和出血有关时，也应当输注HLA相合的血小板。输注不相合的血小板不会增加血小板计数，应当停止预防性输注。如发生出血，输注随机献血者或最匹配献血者的血小板（尽管不完全相合）可能会缓解出血严重程度。
4.非免疫性血小板损耗通常需要每日输注血小板，作为预防性支持，但疗效不确定。 二、其他内科疾病
除血液系统疾病外，很多内科疾病会发生大量血液丢失、血细胞生成减少或出凝血异常，需要及时输注、使用血液制品。
输注红细胞 【治疗原则】
以挽救生命和改善患者症状为目的，严格掌握适应证。并应同时治疗原发病，去除红细胞减少的病因。有可能促进机体生成红细胞，以减少输注。
【血液制品应用指征】
1.Hb＜70 g/L或丢失30%～40%血容量以上（成人相当于丢失1500～2000 ml血容量）。 2.对于Hb处于70～100g/L之间的急性失血患者，结合患者的临床情况综合判断，例如患者急性失血前是否贫血，是否合并心脏和呼吸系统基础疾病，患者是否能够耐受。
3.对于已知不能耐受贫血的患者，例如老年人、存在较严重循环系统或呼吸系统疾病等情况，可考虑适当提高输血阈值，Hb＜80g/L时即应输血。
【注意事项】
参见第三章“全血”、“红细胞”。急性失血后短期内血红蛋白可无明显变化，因此不能仅根据血红蛋白值决定是否需要输血。注意判断再出血风险、出血持续情况，以决定下一步输血计划。
输注凝血因子及相关血液制品
内科疾病患者有出血表现和出凝血检查异常时，根据严重程度，可输注凝血因子及相关血液制品。具体指征和用法参见本章“血液病”。
血浆置换 【治疗原则】
血浆置换是一种特殊的治疗方法，要严格掌握适应证。患者一旦确诊，尽早实施，以减少死亡率。并根据病情变化，判断置换频率和持续时间。
【血液制品应用指征】
1.各种原因引起的急性中毒：如食物、有机磷农药、药物中毒、毒鼠强中毒、重金属中毒（如砷化氢中毒）以及毒蛇咬伤等急性中毒时，若毒素蛋白结合率高或缺乏有效的排泄途径，只要临床诊断明确，应尽快行血浆置换。
2.肾脏疾病：如Goodpasture病、移植肾的急性排斥反应、小血管炎导致的肺出血或新月体肾炎、溶血性尿毒症综合征等，应尽早采用血浆置换治疗，以促进肾功能恢复。
3.血液系统疾病：如自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、副蛋白血症导致的高粘滞综合征。
4.自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮的肾脏危象、血液系统危象、神经系统危象等。 5.神经系统疾病：如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等。
6.急、慢性肝衰竭：如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等。 7.家族性高胆固醇血症：血浆置换可排除患者体内过多的胆固醇，抑制动脉粥样硬化的发展。
【注意事项】
主要不良反应与血浆输注相同，但血浆置换使用的血浆量大，会增加血源性传播疾病的可能性。
血浆用量要足够，置换次数要充分。尽量使用FFP，当FFP不能满足要求时，可考虑使用人血白蛋白代替部分血浆，此时注意凝血因子丢失导致的出血问题，双重血浆置换时凝血
因子丢失更为突出。
三、创伤与外科手术 （一）创伤。
出血是引起创伤患者最主要的死亡原因之一。创伤致急性大量失血，有效循环血容量急剧下降，出现微循环及各器官的血流灌注障碍，需及时补充血容量，恢复机体正常血容量，改善血液循环。在急性创伤患者中，约10%-20%的患者需要输血，尤其是老人与儿童。多发性创伤（包括多发性骨折，骨盆骨折）及多脏器损伤（包括肝、脾破裂、血气胸等）多需接受输血。
严重创伤患者的早期治疗主要是控制出血和快速恢复血容量。正确掌握创伤急救中的血液制品应用指征，科学合理用血，预防输血引起的并发症，重视输血后的并发症和潜在的不利因素，对提高创伤救治水平、挽救患者生命具有重要意义。
【治疗原则】
对严重创伤的患者，当发生大量失血（包括内出血）或显著出血以及创伤合并症，应通过输注血制品将血红蛋白（Hb）、血小板和凝血因子维持在一定水平，保证重要脏器的血液灌注，制止出血，为手术创造条件。
【血液制品应用指征】
1.Hb＜100 g/L或失血量达血容量的30%时应及时输血；当失血量>血容量的40%时应紧急输血.
2.PLT≤20×10/L时需预防性注入血小板。如PLT≤50×10/L，对需要进行手术或侵入性检查者，应预防性输注血小板。
3.若PT和APTT时间延长大于1.5倍或输血量达全身循环血量的1～1.5倍时，应输注FFP或冷沉淀。
【注意事项】
1.大量输血的不良反应：凡24小时内输血相当于个体血容量或浓缩红细胞＞10U，或1小时内输注浓缩红细胞＞4U，均称为大量输血。创伤患者大量输血可出现严重不良反应。
（1）凝血异常：严重创伤和大量输血可导致凝血因子丢失和稀释，加重出血。 （2）免疫功能下降：输血可使机体生成抗体减少，抑制巨噬细胞的趋化和吞噬功能，使感染概率升高。
（3）多器官功能障碍综合征（MODS）：严重创伤患者自身存在许多发生MODS的潜在危险因素，这类患者接受大量输血后更易发生MODS，输血量越大，发生率越高。
（4）酸中毒和低体温：凝血异常、酸中毒和低体温称致命三联症，应格外重视。
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