卫生部医管司关于征求《医院评价标准（征求意见稿）》意见的函
卫医管评价便函〔2009〕61号
各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处（医管处），新疆生产建设兵团卫生局医政处：
为加强对全国医院评审评价工作的宏观管理与指导，建立我国医院管理评价体系，加强医院管理，提高医疗服务质量，促进医院综合管理和服务水平不断提高，我司委托中国医院协会组织专家在《医院管理评价指南（2008版）》和医院管理年活动方案的基础上，借鉴国际先进经验，形成了《医院评价标准（征求意见稿）》。现征求你们意见，请认真组织研究，并将修改意见于2009年6月19日前反馈至中国医院协会评价评估部。请从卫生部网站www.moh.gov.cn和中国医院协会网站www.cha.org.cn下载电子版。 医管司评价处联系人：许守刚，陈虎 联系电话：010-68792607，68792731
中国医院协会评价评估部联系人：王吉善，张振伟，张仿玥 联系电话：010-84279266-8613、8614 传 真：010-84271474
电子邮件：chapgzhw2008@163.com
地 址：北京朝阳区和平街和平西苑20号楼A座101室
邮 编：100013
卫生部 二○○九年六
月一日
医院评价标准（征求意见稿）
为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理， 指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据《医疗机构管理条例》等卫生管理法律、 法规、规章和国家其他有关规定，制定本标准。本标准以 “安全、质量、服务、管理、绩效”为主题。医院据此加强自身管理和内涵建设，卫生行政部门据此对医院开展等级评审评价，并对医院保障质量、安全的条件和措施进行指导、评价、检查和监督。
第一部分 医院功能与任务
【概述】
医院功能与任务（Hospital functions and mission, HFM）是指根据不同历史时期的背景与特点，为保障人民健康和发展医疗卫生事业所确定的医院工作职责与内容。目前，我国医院的功能与任务，由政府主管部门依据《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》与《医疗机构设置规划》确立。
明确医院的功能与任务，有助于医院管理者与执业人员贯彻落实党和国家的卫生工作方针政策，合理利用卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，建设与国民经济和社会发展水平相协调的现代化医院。 【评价标准】
一、三级医院功能与任务 【评价要点】
1．省级或国家级医疗中心，应具有高水平的临床学科能力，在同类医院中临床学科优势明显，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。
2．承担高等医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平，研究开发适宜技术。
3．培养高层次卫生技术人员。
4．指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。 二、二级医院功能与任务 【评价要点】
1．服务范围主要覆盖多个社区或县区的医疗机构，应具有一定水平的临床学科优势，主要的功能与任务是提供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。
2．并承担一定的医学院校教学、科研任务。
3．指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。 三、一级医院功能与任务 【评价要点】
1．社区性的医疗服务机构，主要为社区居民提供医疗、 预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的的全科医疗服务。 2．开展预防、保健与健康教育。 四、完成政府指令性任务
【评价要点】
1．三级医院与县医院建立长期稳定的对口支援和协作关系，认真完成国家和地方卫生行政部门安排的任务。
2．参加突发公共卫生事件紧急医疗救援工作。
3．建立院外“120”与院内急救“绿色通道”有效衔接工作流程。 4．参加国家、省、市及本辖区医疗紧急救治网络。 五、开展社会公益活动，实施双向转诊 【评价要点】
1．开展多种形式的健康咨询公益性社会活动。 2．建立与实施双向转诊制度。
六、积极参加公立医院体制改革和参与建设小康社会
七、上周期医院评审、历次医院管理年活动中存在问题的整改结果
第二部分 患者安全目标
【概述】
患者安全目标（Patient Safety Goals, PSG）是针对医院为患者提供医疗服务的过程中存在安全隐患和问题的领域所提出的改进要求及必须达到的成果。
患者安全目标强调要在循证和专家共识的基础上提出解决之道，其目的就是为了促进患者安全得到切实的改进。
患者安全目标选择了简单、易行，本应做到而在实际未能完全做到，具有普遍性的内容。
【评价标准】
八、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 【评价要点】
1．多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3种方法确认患者身份。
2．实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或其家属沟通，以确保对正确的患者实施正确的操作。
3．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。
4．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。 5．职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。 九、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
【评价要点】
1. 在通常诊疗活动中医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。
2．只有在危重症患者实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱。对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师重述，在执行时实施双人核查。