三十九、医学影像质量管理与持续改进 【评价要点】
1．医院提供的医学影像所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准要求，满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检查服务。 2．执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3．根据医院规定及时提供放射和影像诊断报告，严格审核制度。 4．落实全面质量管理与改进制度，由具备影像诊断专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。
5．有放射安全管理程序，遵照实施并记录。 四十、输血质量管理与持续改进 【评价要点】
1．落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
2．设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
3．严格掌握输血适应症，开展自体血回输的临床应用，合理用血。 4．建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 四十一、医院感染管理与持续改进
【评价要点】
1．建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章的要求。
2．对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。
3．应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、 重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发。 4．严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。 5．有多重耐药菌（MDRO ）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。
6．应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。 7．医院的消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求； 隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用消毒与防护用品。
8．医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况要与其它医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门和公共卫生机构报告医院感染监测结果。 四十二、病案质量管理与持续改进 【评价要点】
1．贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
2．为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。
3．保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用和患者隐私的泄露。
4．应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。 5．采用国际疾病分类 ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
6．严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 四十三、介入诊疗质量管理与持续改进 【评价要点】
1．严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。 2．专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。
3．严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准， 开展临床随访，定期进行质量评价。
4．因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。 5．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
6．环境保护与个人防护达到标准。 四十四、血液净化质量管理与持续改进
【评价要点】
1．专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要。 2．有质量管理制度落实措施保障安全。
3．严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4．血液透析机与水处理设备符合要求。
5．透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
四十五、营养管理与持续改进 【评价要点】
1．营养专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2．由具备营养专业技术资格的人员，为治疗需要的患者提供营养评估与营养治疗方案，并记录在病历之中。 3．提供符合要求的治疗饮食。 四十六、其它特殊诊疗管理与持续改进 【评价要点】
1．医院为患者提供满足临床诊疗需求的其它特殊诊疗服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
2．由被授权的、具备法定资格的卫生技术人员实施其它特殊诊疗服务。
3．建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。
4．符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
第五部分 医院管理
【概述】
医院管理（Hospital management, HM）是指遵循医院工作的客观规律，运用有关理论和方法，指挥、控制医院内、 外相关组织的协调活动。 医院管理是一项复杂的系统工程，在保障医院正常执业活动、确保医疗质量与安全、促进医院良性发展上发挥着日益显著的作用。业已证明，先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理却能改变落后的技术。因此，努力建设适应现代社会发展要求的医院管理体制，建立起符合现代化医院建设要求的管理制度与科学方法，提高医院管理水平，必须将医院管理作为独立学科加以发展。 【评价标准】 四十七、依法执业 【评价要点】
1．在国家的医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 3．各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。