5．麻醉后复苏管理措施到位，监测、记录麻醉后病人的恢复状态。 6．建立术后镇痛管理的规范与程序，能有效地执行。
7．麻醉管理团队用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量指标来确保患者麻醉安全。
8．针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成分输血比例、节约用血；建立麻醉科与输血科的有效沟通，输血量与输血种类科学合理，确保输血安全。 三十、门诊管理与持续改进 【评价要点】
1．门诊布局合理，符合医院感染控制要求，门诊良好服务环境和就诊的程序，以保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。
2．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力。
3. 制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。
4．对每一位就诊的门诊患者均应写好门诊的诊疗纪录，并书写符合规范、质量控制要求。
5．制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 6．严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 三十一、重症医学管理与持续改进 【评价要点】
1．医院重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合卫生行政部门规章规范的要求。
2．医院对重症监护病人入住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 3．医师与护士实行资格、技术能力准入管理。
4．各项质量管理与改进制度、措施落实情况，以及对紧急事件处理的反应性。
5．医院感染监控管理对重点项目（如呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、气管插管/切开置管操作后肺炎、血液灌流/透析相关感染）有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。 三十二、急诊管理与持续改进 【评价要点】
1．医院急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合卫生行政部门规章规范的要求。
2．急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导。
3．急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
4．加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊紧急救治“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
5．加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时。
6．对每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊诊疗/抢救纪录，书写符合规范、质量控制要求。
三十三、感染性疾病管理与持续改进 【评价要点】
1．感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。
2．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
3．有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 4．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 三十四、康复治疗管理与持续改进 【评价要点】
1．根据医嘱进行康复治疗的适应症评估。 2．选择适宜的康复疗法。 3．正确评估康复治疗效果。 三十五、护理管理与持续改进 【评价要点】
1．有健全的护理管理组织体系。
2．严格执行护理工作制度、各级护理人员岗位职责或工作标准、基础和专科护理常规、技术操作规程等。 3．管理与监督临床护理质量。 4．管理与监督特殊科室护理质量。 三十六、药事和药物使用管理与持续改进 【评价要点】
1．医院的所有药事管理活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求；建立医院药物治疗组织。
2．经合理遴选的处方和医嘱用药有贮备，并有效控制药品质量，随时可供临床使用。
3．药剂科正确、安全的贮存药品；药品的调剂和制剂都要在安全、清洁的环境中进行。
4．有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱、审核和抄录进行指导。 5. 临床医师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导原则》 等药物治疗指南，合理使用药品。做到使用正确药品和剂量，通过正确的途径，给予正确的患者，并有可行的监督机制。
6．观察用药过程，监测用药效果，将所有的不良反应记录在病历之中。 7．临床药师能为临床合理用药提供信息支持与咨询服务。 三十七、临床检验质量管理与持续改进 【评价要点】
1．医院为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务， 且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2．有实验室安全程序，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．临床检验医师能解释临床检查验结果，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6．落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 三十八、病理质量管理与持续改进 【评价要点】
1．医院为患者提供满足临床工作需求的病理诊断服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
2．制定并遵守医院感染控制与环境安全管理程序与措施、遵照实施并记录。环境保护及人员防护符合规定。
3．由具备病理专业资质的人员制作的冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。
4．落实全面质量管理与改进制度，并按照规定开展活动有记录。 5．根据医院规定，病理医师能够及时提供病理诊断报告，有严格审核制度。
6．临床病理医师能解释临床病理检查结果，支持临床诊断提供支持服务。