3．接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的实验检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
十、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 【评价要点】
1．择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前准备工作已经全部完成。 2．多部门共同合作制定与执行“手术部位识别标志制度”与工作流程。 3．多部门共同合作制定与执行“手术安全核查与手术风险评估制度”与工作流程。
十一、严格执行医院感染控制的基本要求，落实“手卫生”规范 【评价要点】
1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
十二、提高用药安全 【评价要点】
1. 诊疗区的药品内有管理制度（包含高风险药品管理）。
2. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。 3. 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
4. 建立安全输液操作规范及预防输液反应预案，提倡输液药品集中配制。
5. 建立药物不良反应的观察、应对制度和程序，医护人员知晓并能够正确、规范地执行上述制度和程序，及时报告并记录。
6. 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务。
十三、建立临床“危急值”报告制度 【评价要点】
1．建立“危急值”报告制度。
2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及危及生命的检验指标等。
5．对“危急值”项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。 十四、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生 【评价要点】
1．对来院就诊与治疗的患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，提供帮助，如使用警示标识、 语言提醒、挽扶或请人帮助等办法防止患者跌倒、坠床事件的发生。
2．建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。 3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（实际病人数与配设护士数之比为 1：0.4）。
十五、防范与减少患者压疮发生 【评价要点】
1．建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 2．认真实施有效的预防压疮护理。 十六、主动报告医疗安全（不良）事件 【评价要点】
1．建立医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施。 2．鼓励医务人员积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动
3．将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 十七、鼓励患者参与医疗安全 【评价要点】
1．针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
3．告知患者在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
4．公开医院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径。
第三部分 患者服务 【概述】
患者服务（Patient Services, PS）
是指医院为满足患者和特殊社会人群等服务对象的需要所提供的一种产品。 在医疗技术服务过程中体现“以人为本”的思想，落实到患者服务上，一个至关重要的要求即增进医院维护患者权利的责任。明确患者的权利，教育患者与医务人员知晓、行使与尊重这些权利是社会对患者服务的迫切要求。因此，尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神，维护患者尊严、自主和隐私要贯穿到医疗护理的全过程中。 【评价标准】
十八、医疗服务的可及性与连贯性 【评价要点】
1．从急诊、门诊到住院有合理的流程，患者可以获得连贯的服务。 2．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 3．规范入院、出院、转院、转科制度与工作程序，相关专业人员均能够知晓及遵循。
4．转院或转科应依据患者病情诊疗需求，选择适宜的转院时机，转至适宜医疗机构或专业科室。向患者告知不适宜的强行转院、转科可能导致的后果。
5．出院、转院、转科记录应按医院规定的格式，出具详细的病历摘要并说明转院、转科的原因。 十九、维护患者的合法权益 【评价要点】
1．患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。 2．医院具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，应列出需要对患者执行书面“知情同意”的目录。
3．医院对医师进行相关培训，由主管医师使用患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
4．施行有创性、有特殊准入规定和临床实验性质的诊疗措施，必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
5．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 二十、患者投诉与纠纷处理 【评价要点】
1. 医院设有专职部门或专员负责患者的投诉接待、调查、处理工作。 2．公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。
3．对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。 4．医院应对投诉事项进行定期分析，从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似情况重复发生。 二十一、患者及其家属教育与沟通