生后，美国化工安全与危害调查局（CSB）随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司德州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。 2. 事故原因分析
该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度25华氏度。操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因。
德克萨斯城炼油厂的爆炸，还具有五个主要的间接原因：首先，历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。第二，管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训。第三，复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。第四，要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少——这些导致了人们承受了更大的风险。最后，低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。 3. 事故预防措施
（1） 组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通。
明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程。
（2） 创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及BP公司与
OSHA协商相关措施的执行。
（3） 在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交
流与协作，共享相关经验教训。
（4） 强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的
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位置，并有效地工作。我们已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。
（5） 在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修。此外，
我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训，说实话，这方面是有所欠缺的。
（6） 推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的
使用。
黄岛油库特大火灾事故
1. 事故经过简述
1989年8月12日9时55分，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成温度为150～300℃的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水，原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号，2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号，2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号，2号，6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库，化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房，计量站，加热炉。火海席卷着整个生产区，东路，北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司，航务二公司四处，黄岛商检局，管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18
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时左右，部分外溢原油沿着地面管沟，低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。 2. 事故原因分析
经事故调查确认此次特大火灾爆炸事故的直接原因是由于非金属油罐（半地下混凝土油罐）本身存在缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引燃罐内的油气所致。进一步分析深层次事故原因如下：
（1） 黄岛油库库区建设忽视消防安全要求，储油规模过大，生产布局不合理。
不到1.5km2的面积，储油规模达76万m3，形成油库区相连，罐群密集的布局。而且部分油罐建在半山坡，输油生产区建在山脚下。一旦油罐起火爆炸，首先殃及生产区。构成重大事故隐患。
（2） 混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。该油库4#、5#混凝土油罐建
于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。一方面，这种油罐在结构上存在着固有缺陷。另一方面油罐建设因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭受雷击。1985年7月40油罐即遭到雷击起火。后虽采取了避雷措施，但仍不符合安全要求。
（3） 消防设计错误，设施落后，力量不足．管理不严。这次事故发生时，消防
队员及时赶到现场，但装设在油罐顶上的消防设施由于平时没有检查维护而不能使用，贻误战机。
（4） 油库安全生产管理存在漏洞。自1975年以来，该库已经发生雷击、跑油、
着火事故多起，都未引起重视；原石油部1988年3月5日下发的《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》，直到事故发生时还压在黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科处，对职工要求不严格，劳动纪律松弛，违纪现象对有发生，这些也都构成事故隐患。 3. 事故预防措施
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（1） 各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，
各级领导在指导思想上，工作安排上和资金使用上要把防雷，防爆，防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强，防范措施可行，确实解决问题的规章制度。
（2） 对油品储，运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境，安全消防
在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全，卫生设施与主体工程同时设计，同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。 （3） 充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井/开发/储运防火防爆安
全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。
（4） 逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐.对尚在使用的非金属油罐，
研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏.同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。
（5） 研究改进现有油库区防雷，防火，防地震，防污染系统；采用新技术，高
技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。
（6） 强化职工安全意识，克服麻痹思想.对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，
增强应变能力，制订必要的消防，抢救，疏散，撤离的安全预案，提高事故应急能力。
石油化工装置检修过程中硫化亚铁自燃事故
1. 事故经过简述
2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。 2. 事故原因分析
进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用
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生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。 3. 事故预防措施
（1） 根据原油的实际状况，选择效果好的破乳剂，优化电脱盐工艺，使用适合
于高硫原料的缓蚀剂，降低腐蚀速度。适当加大注氨量，减轻硫腐蚀。 （2） 采用渣油加氢转化工艺降低常压渣油的硫含量。
（3） 在分馏塔顶试添加缓蚀剂，使钢材表面形成保护膜，起阻蚀作用。 （4） 将设备易被硫腐蚀的部位，更换成耐腐蚀的钢材。
（5） 在易腐蚀设备内表面采用喷镀耐腐蚀金属或涂镀耐腐蚀材料等技术实现
隔离防腐目的。但生产过程中如果流经设备及管线的油品的流速较大或设备中的易磨损部位不宜采用喷镀隔离技术。
（6） 对于长期停工的装置，应采用加盲板密闭，注入氮气置换空气等措施，防
止大气腐蚀。
（7） 加强有关岗位操作管理，防止因操作不当造成硫化亚铁不断生成。 （8） 对于像减压塔填料，酸性水汽提塔板极易产生硫化亚铁部位，可采用酸洗、
螯合物处理、氧化处理等化学方法处理。
（9） 停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。设备吹扫清洗时，对于弯头、拐
角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。加强巡检。检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。
固定式高压氢气瓶爆炸事故
1. 事故经过简述
某厂芳烃分离装置开工前向氢气瓶群中的一个气瓶充装外购高纯度电解氢，充装结束后，对瓶口的法兰拆装“8”字形转换盲板时，发生瓶口着火引起单瓶粉
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