碎性爆炸，造成了站毁人亡的特大事故。该贮气站共有氢气瓶12只和氮气瓶10只。站内有面积为109m2的充氢压缩机房及氢气压缩机两台，并有附属的充氢管系。爆炸由V204/4瓶引起并呈粉碎性破裂，紧靠它的V204/8瓶被爆炸冲击波拔断M30的螺栓6只，整体飞出16m。 2. 事故原因分析
（1） 气瓶站是为装置开停工设置的，而设备、管系、阀门长年维修计划不落实，
阀门内漏情况不清楚，在要使用时的气密检查又没有发现问题，使用中保留了泄漏的阀门。
（2） 充氢量没有检查、平衡、控制。现场已充完250瓶，按0.04m/瓶计，已充
10m3的氢气；而V204/4的设计容积为4.3m3。若稍加平衡，在事故前可发现充氢过程的不正常状况，事故有可能避免。
（3） 法兰拆装作业。工人在爆炸环境下用铁质搬手拆装，当有氢气泄漏时，铁
质金属间的机械撞击、摩擦均可导致燃爆事故的发生。
（4） 瓶站中其它气瓶的估计从V204/4残片机械性能分析，瓶体在瞬时高压的
冲击下，壁厚有不同程度的塑性减薄，使材料的强度增加，塑性下降。此种状态的材料对氢脆特别敏感，易发生氢脆开裂。 3. 事故预防措施
（1） 必须对氢气充装系统进行定期的维护保养，及时发现存在缺陷的部件，及
时更换。
（2） 对充装计量系统进行改造，使原有的人工控制，更改为带安全联锁的自动
化控制，防止出现超量充装的问题。
（3） 加氢对作业人员的安全教育，杜绝再次发生在爆炸危险区域内使用铁质扳
手等不发火工具的情况。
（4） 对加氢站内储氢容器进行定期检测，保证其壁厚符合安全强度要求。对不
适用于氢气长期贮存的设备材料进行更换，增加其防氢脆能力。 （5） 对事故责任人进行严肃处理，并加强日常安全教育，提高站内原有的安全
意识。
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变压吸附装置一氧化碳中毒事故
1. 事故经过简述
2000年12月12日0时30分左右，净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工赵某回去了，便没有在意。5时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认赵某已死亡。 2. 事故原因分析
（1） 直接原因：5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急
切断，但系统内仍有1.6MPa的压力，造成高浓度的CO泄漏，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。
（2） 间接原因1：仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应
有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场，也没有采取任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施”。
（3） 间接原因2：公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度
重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，没有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。 3. 事故预防措施
（1） 实行工作票制度。认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。 （2） 强化调度工作。明确调度长职责，中夜班由调度长组织各装置值班长及公
司岗检人员，安排布置其中夜班的安全生产工作。
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（3） 完善安全设施。在重要生产岗位安装监控器，使调度中心能够随时掌握各
岗位的状况。
（4） 保证安全管理，公司工段设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责
当班的安全工作。
（5） 严格安全防护，把危险部位定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安
全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。
加氢装置氢气压缩机爆炸事故
1. 事故经过简述
某北方炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为100kt/a。此后，经过两次大的技术改造。2002年l0月，在原有两台循环氢压缩机的基础上，新增一台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。现该装置由300kt/a催化重整、120kt/a抽提装置联合组成。2007年6月12日2时33分，催化重整装置当班压缩机操作工听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长。班长带领操作工赶到氢压机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。同时，到隔音室联系钳工。操作工关闭J-202放空阀后，去一楼检查冷却水系统，另1人在班长指挥下打开J-202入口阀门。稍后，J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭。此时，异常声音突然增大，J-203南侧入口缓冲罐附近发生泄漏。班长意识到现场已经极其危险，无法进行机组切换，马上组织现场人员跑步回到操作室，对装置进行紧急停工处理。2时39分，氢压机厂房发生闪爆着火。 2. 事故原因分析 （1） 事故的直接原因
催化重整装置岗位操作人员确认J-203有异常后，在切换备机J-202时，采用氢气直接置换J-202系统内的空气，压力升高后，J-202系统内的空气窜入正在运行的J-203南侧人口缓冲罐内，在罐内发生爆燃。爆燃造成缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。泄漏逐渐扩大，约2时39分人口法兰垫片呲开，致使大量氢气外泄，l9秒后达到爆炸极限发生爆炸。爆炸造成压缩机南侧中体断裂、人
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口法兰开裂、支撑板固定螺栓断裂、地脚螺栓拔出。
经过调查，该装置自1965年建成40多年来，一直在沿用氢气直接置换氢压机系统内的空气的操作方法，从来没有发生过事故。因此，车间一直没有执行该厂批准的《催化重整车间操作规程》中要求氢压机启动前要用氮气置换的规定，还认为是编写错误。
该事故中，用氢气直接置换氢压机系统内的空气，氢气和系统存在的空气形成了爆炸性气体混合物，同时存在一定能量的点火源。点火源可以从以下四个方面产生：(1)高温明火或自然明火；(2)物体碰撞、摩擦产生的火花；(3)物体高速运动产生的静电火花；(4)电器设备故障或漏电产生的电火花。
本次事故中，氢压机人口缓冲罐内，由于氢气携带微量硫化氢，硫化氢与管道、容器的金属铁反应产生高自燃物硫化亚铁，硫化亚铁长时问积聚，在一定条件下，很有可能自燃。另外，用氢气置换氢压机系统内的空气，如果速度过快，很容易产生静电火花。切换操作发生在凌晨2点，人的生理和心理都处于极度疲惫状态，而且在运氢压机已经存在故障，急需切换到备用氢压机，难免置换速度过快，产生静电火花。 （2） 事故的间接原因
催化重整车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》，没有按照已批准实施的操作规程制订岗位操作卡片。炼油厂2006年1月1日颁布实施的新版《催化重整车间操作规程》第五章“专用设备操作规程”第5．1节“往复式压缩机的开、停操作”中，明确要求氢压机启动前要用氮气置换，并写明详细的氮气置换程序。要求：“在引氮气时，注意不要超过压缩机入口的工作压力”，“直至化验分析氮气置换合格（含氧量小于0.5％)”。而催化重整车间2007年1月5日制订的《重整装置压缩机岗位循环机202操作卡》却没有氮气置换程序，而是采用氢气直接置换压缩机。车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》及《催化重整车间操作规程》的要求，为事故的发生埋下了重大隐患。反映出车间没有深入地、科学地、规范地研究安全生产工作，一些习惯性的违章做法没有改变。
催化重整车间工艺管理不到位，辅助流程管理混乱。2002年，该车间在增设压缩机氮气置换管线时，只设计了一道阀门。没有按照石化企业相关规范“在间歇使用的公用工程管道上应设置管道切断阀，并在两阀间设检查阀”的要求，
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设计安装“双阀”。导致氮气线投用后，因无法确认阀门内漏情况，只能在界区加装盲板盲断，增设的氮气置换管线不能发挥应有的作用。压缩机脱液线也属于“双阀”流程设计，正确的使用可以有效地防止物料互窜。但现场勘察发现：脱液线有三阀同时关闭的现象，也有检查阀关闭，而隔断阀却打开的现象。使脱液线上的“双阀”失去应有的“隔断”、“检查”的双重作用。 3. 事故预防措施
（1） 立即组织开展一次岗位操作规程及操作卡片大检查活动。重点检查操作卡
片与操作规程不一致、实际操作与操作规程不一致等问题，及时纠正操作规程制订和执行“两层皮”的现象。
（2） 严格执行安全管理规定，对输送、储存易燃气体的设备及管道，引入介质
前必须用惰性气体（氮气）进行置换，并分析合格，确保不把空气带入工艺系统。
（3） 加强对工艺、设备辅助流程的管理，对不用的设备和管线要及时拆除或盲
断，并做好标识。在用的工艺、设备辅助流程要与主流程一样，明确操作方法，严格进行管理。
（4） 对装置内“双阀”流程进行一次检查确认，确保正确使用“双阀”流程。
除置换、再生、充压、排料等操作过程外，“双阀”流程中的检查阀必须要保持常开。当“双阀”流程中的切断阀有泄漏时，要及时处理切断阀，而不能关闭检查阀，更不能给检查阀加装管帽，以防止出现窜料事故。同时也应注意，“双阀”流程绝不能代替盲板使用。
（5） 深入开展员工技能培训工作，提高员工判断、处理生产问题的能力。各单
位对不同岗位的员工，要有针对性地制订具体的培训计划，努力提高员工的操作水平和判断、处理本岗位生产问题的能力，避免因异常生产问题处理不及时、措施采取不得当而引发安全生产事故。
氮气管线爆裂事故
1. 事故经过简述
大约在事故发生前4天，氮汽化控制系统的一个低温保护控制器出了故障。在处理此问题时，判断此控制器坏了，且确认没有备件。经研究决定将氮汽化系
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