人员名单 …… 方 位 …… 被保护对象名称 …… 性质 …… 我对申报的所有材料的真实性负责。 储存品种 …… …… 核定安全距离（m） …… 核定储存量 …… 安全警戒 距离 …… 仓库编号 1 2 …… 申请单位 法定代表人声明 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 经办人签名： 区、县级 公安机关（或市局主管部审批人签名： 门）审批意见 （签发机关印章） 年 月 日 备 注 36
附录九
爆破作业项目备案表
申请备案单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 设计 设计人 施工 审核人 方案 批准人 许可证编号 爆破作业单位 法定 代表人 技术 负责人 项目技术 负责人 治安保卫负责人 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 年 月 日 至 年 月 日 共 天 姓 名 许可证编号 公民身份号码 37
种 类 爆破 工程 技术 人员 设计施工爆 单位参加破 本项目的员 爆破作业安 人员名单 全 员 保 管 员 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 安全监理单位参加本项目的爆破作业姓 名 …… 姓 名 姓 名 …… 许可证编号 …… 公民身份号码 …… …… …… …… 许可证编号 …… 许可证编号 …… …… …… …… …… …… 公民身份号码 …… 公民身份号码 38
人员名单 …… …… …… 安全评估单位 法定代表人签名： （安全评估单位印章） 法定代表人意见 年 月 日 安全监理单位 法定代表人签名： （安全监理单位印章） 法定代表人意见 年 月 日 委托单位 法定代表人签名： （委托单位印章） 法定代表人意见 年 月 日 项目所在地公安机关（或市局主管部门） 批准备案意见 我对申报的所有材料的真实性负责。 申请备案单位 法定代表人声明 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应当随本备案表提交项目所在地公安机关批准确认的爆破作业设计施工方案及
安全评估、安全监理报告。
经办人签名： 审批人签名： （公安机关印章） 年 月 日 39