中国成人血脂异常防治指南 26
周北凡 武阳丰 赵 冬 赵水平 叶 平 陆宗良 游 凯 陆国平 项坤三指南制订编写组成员：诸骏仁 贾伟平 李光伟 鄢盛恺 陈文祥
附件1 临床血脂测定建议
中华医学会检验分会曾于2003年发表“关于临床血脂测定的建议”[中华检验医学杂志，
2003,26(3):182-184]。此建议由中华医学会检验分会血脂专家委员会周新、范侠、庄一义、朱立华、李清华、钱士匀和鄢盛恺等7位委员分项目起草，后由鄢盛恺执笔整理，曾通过多种形式广泛征求基础医学、检验医学和临床医学专家的意见，李健斋、陈保生、诸骏仁等教授提出宝贵建议。现根据中华医学会检验分会《关于临床血脂测定的建议》，综合全国血脂异常防治专家委员会意见，就血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo AI、apo B及Lp(a)等项目的临床测定提出以下建议，以使临床实验室常规血脂测定进一步规范化与标准化，促进我国血脂异常防治工作的有效开展。
一、分析前变异对血脂测定结果的影响
影响血脂准确测定的因素很多，如标本的来源、测定方法、仪器和试剂等，其中分析前即临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视，应特别引起关注。主要包括:
1．生物学因素：如个体间、性别、年龄和种族等。研究发现，TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo AI、apoB和Lp(a)的平均生物学变异分别为6.1％～11.0％,23.0％～40.0％，7.0％～12.0％，9.5％，7.0％～8.0％，6.5％～10.0％和8.6％。
2．行为因素：如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。
3．临床因素：如疾病(内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他)和用药(抗高血压药、免疫抑制剂及雌激素等)等情况。
4．标本收集与处理：如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。 建议采取以下措施减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影响:
1．血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。 2．测定前24h内不应进行剧烈体育运动。
3．如血脂检测异常，在进一步处理前，应在2个月内进行再次或多次测定，但至少要相隔1周。 4．虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食l2h采血。
具体做法：如在采血前一天晚8点钟开始禁食(包括零食)，可少量饮水。于次日早上8至10点采取静脉血，也就是应空腹12～14h晨间取血。
5．除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5min。 6．静脉穿刺过程中止血带使用不应超过lmin。
7．血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但应尽量用血清。若用血浆，可将结果乘以1.03，近似折换为血清浓度。
8．血清标本应及时测定，尽量避免血清贮存。若必需贮存，短期(＜3天)可存于4℃，长期需存于-70℃以下。
此外，若使用影响血脂的药物(如血脂调节药、避孕药、某些降压药、激素等)，应记录用药情况。妊娠后期各项血脂都会增高，应在产后或终止哺乳后3个月查血才能反映其基本血脂水平。急性冠状动脉事件发生后，应在24h内抽血检查，否则因脂蛋白的结构或浓度改变而影响结果的准确性。
二、血脂测定的方法学 (一)测定方法 1．血清TC测定：化学抽提法－Abell-Levy-Brodie-Kendall(ALBK)法为目前国际上通用的参考方法。
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卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相色谱(HPLC)法也推荐作为我国TC测定的参考方法。
建议酶法[如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(CHOD-PAP法)]作为临床实验室测定血清TC的常规方法。
2．血清TG测定：目前尚无公认的TG测定的参考方法，二氯甲烷-硅酸-变色酸法(Van Handel-Caslson法)是美国疾病预防与控制中心(CDC)测定TG采用的参考方法。卫生部北京老年医学研究所建立的HPLC测定总甘油和游离甘油的方法拟推荐为我国TG测定的参考方法。
建议酶法[如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(GPO-PAP法)]作为临床实验室测定血清TG的常规方法。一般临床实验室可采用一步GPO-PAP法，有条件的实验室(如三级以上医院)应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法。
3．血清HDL-C测定：超速离心结合ALBK法为HDL-C测定的参考方法。硫酸葡聚糖-镁沉淀法(DS法)结合ALBK法被美国胆固醇参考方法实验室网络(CRMLN)作为指定的比较方法(DCM法)。1995年中华医学
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会检验分会曾在国内推荐的磷钨酸镁沉淀法(PTA-Mg法)，但此法的主要缺点是标本需预先离心处理，结果易受高TG影响。
建议匀相测定法作为临床实验室测定血清HDL-C的常规方法。可供选择的方法主要有：清除法(clearance method)包括反应促进剂-过氧化物酶清除法(SPD法)和过氧化氢酶清除法(CAT法)，PEG修饰酶法(PEGME法)，选择性抑制法(PPD法)，免疫分离法(IS法)包括PEG/抗体包裹法 (IRC法)和抗体免疫分离法(AB法)。
4．血清LDL-C测定：超速离心结合ALBK法为LDL-C测定的参考方法。1995年中华医学会检验分会曾在国内推荐聚乙烯硫酸沉淀法(PVS法)作为LDL-C测定的常规方法，但此法的主要缺点是标本需预先离心处理，结果易受高TG影响。
建议匀相测定法作为临床实验室测定血清LDL-C的常规方法。可供选择的方法主要有：表面活性剂清除法(SUR法)，过氧化氢酶清除法(CAT法)，杯芳烃法(CAL法)，可溶性反应法(SOL法)和保护性试剂法(PRO法)。
一般情况下LDL-C也可通过Friedwald公式计算：如血脂测定值以mg/dl表达，则：LDL-C＝TC-(HDL-C + TG/5)；如血脂测定值以mmol/L表达，则：LDL-C＝TC-(HDL-C + TG/2.2)。但是，Friedwald公式计算法存在下列缺点：(1) Friedwald公式假设VLDL-C与TG之比固定不变。事实上在高甘油三酯血症时，VLDL-C/TG比例变化较大。(2)只有TC、TG、HDL-C三项测定都准确，才能计算得LDL-C的近似值。(3)当血浆TG＞4.5mmol/L(＞400mg/dl)时，VLDL中胆固醇与TG的比例已不是1:2.2(以mmol/L为单位)或1:5(以mg/dl为单位)。若继续采用Friedewald公式，计算所得的LDL-C会明显低于实际的LDL-C浓度。此时应该直接测定LDL-C浓度。
采用Friedewald公式计算法所得LDL-C值与直接测定的LDL-C结果有时可能存在差异，前者可能比后者高出15％(Circulation,2004，110:227-239)。
5．血清apo AI和apo B测定：目前尚无公认的血清apo AI和apo B测定的参考方法。目前临床实验室测定血清apo AI、apo B含量的方法主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫浊度法[包括免疫散射比浊法(INA)和免疫透射比浊法(ITA)]。
建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清apo AI、apo B的常规方法，首选ITA法，其次为INA法。 6．血清Lp(a)测定：目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法。目前临床实验室测定血清Lp(a)的方法主要有ELISA和免疫浊度法，其中以ITA法最为常用。
建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清Lp(a)的常规方法。试剂所用抗体应为多克隆抗体或混合数株识别apo(a)上不同抗原位点的单克隆抗体。首选ITA法，其次为lNA法。
(二)测定所需仪器设备
性能符合要求或经检定合格的分光光度计、自动(全自动或半自动)生化分析仪均可用。所用加样器、稀释器或微量与常量吸管等均需校正合格。
建议用自动(全自动或半自动)生化分析仪进行临床血脂常规测定。 (三)参数设置
应按照仪器和所用试剂盒的要求合理设置测定及校准参数。一般不宜随意更改参数。
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(四)质量控制
采用符合要求的质控血清进行室内质控。质控血清应至少包括有参考范围内水平和病理异常水平的两个值。有条件的实验室可购买商品化的血脂质控专用的质控血清。需要注意的是，选择质控血清时，应考虑血脂测定的项目和所用测定方法以及质控血清的适用范围。更换室内质控物时应提前做好准备，确保前后衔接。还应重视室间质评工作。
三、试剂的选择原则与血脂测定的技术指标 (一)不精密度与不准确度
各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值在可允许的“不精密度”(用变异系数CV表示)及不准确度(用偏差表示)范围内。
对于TC、TG、HDL-C和LDL-C四项，建议不精密度应分别不大于3％、5％、4％和4％，不准确度应尽量分别不大于±3％、±5％、±5％和±4％，总误差应分别不大于9％、15％、13％和12％。总误差＝偏差％+1.96CV(与参考血清的靶值比较)。
对于apo AI、apo B和Lp(a)三项，建议不精密度应分别不大于3％、3％和4％，不准确度应分别不大于±5％、±5％和±10％。
(二)灵敏度
酶法测定血清TC显色剂用酚时，TC5.17mmol/L时的吸光度A500nm约0.30～0.35，故A500nm＝O.005时的TC浓度约0.08mmol/L。
酶法测定TG灵敏度为2mmol/LTG时A500nm≥0.2。
匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时，最小检测水平至少为0.Olmmol/L。
免疫浊度法测定血清apo AI、apo B检测下限至少为0.5g/L，Lp(a)至少为5mg/L。 (三)可检测上限
酶法测定血清TC血清与酶试剂用量之比为1:100时，测定上限为13mmol/L，过高地提高血清用量的比例，会使测定上限降低。
酶法测定TG线性至少应达11.3mmol/L。
匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时线性至少分别应达2.59mmol/L和7.77mmol/L。
免疫浊度法测定血清apo AI、apo B线性至少不低于2.0g/L，Lp(a)至少应达800mg/L。 (四)特异性
酶法测定血清TC时，血清中多种非胆固醇甾醇会不同程度地与本试剂显色。正常人血清中非胆固醇甾醇约占TC的1％，故在常规测定中这种影响可以不计。
酶法测定TG时，脂蛋白脂酶(LPL)除能水解TG外，还能水解甘油一酯和甘油二酯(血清中后两者约占TG的3％)，亦被计算在TG中，实际上测定的是总甘油酯。
匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清apo AI、apo B和Lp(a)时回收率应为90％-110％，基本不受其他脂蛋白的干扰。
(五)干扰因素
酶法测定血清TC时，血红蛋白＞2.0g/L会引起正干扰，胆红素＞0.lg/L时有明显负干扰。血中抗坏血酸与甲基多巴浓度高于治疗水平时也使结果偏低。
酶法测定TG干扰因素与胆固醇测定类同。胆红素＞10Oumol/L或抗坏血酸＞17Oumol/L时出现负干扰。血红蛋白的干扰是复杂的。其本身的红色会引起正干扰。溶血后，红细胞中的磷酸酶可水解磷酸甘油产生负干扰。当Hb＜lg/L时反映为负干扰；＞lg/L时反映出正干扰，但Hb≤2g/L时干扰不显著，明显溶血标本不宜作为TG测定。
TG＜5.65mmol/L、胆红素＜513umol/L、Hb＜5g/L时，对匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清apo AI、apo B和Lp(a)测定结果基本无干扰。
(六)试剂稳定性
干粉试剂未开瓶2～8℃存放应至少稳定1年。复溶后的胆固醇和TG酶试剂在2-8℃应至少稳定2天，在此期内出现肉眼可辨的粉红色建议不要使用。试剂空白吸光度A500nm≤O.05。
液体试剂未开封的试剂盒在2-8℃应至少稳定6个月，开封后应至少可保存1个月。
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(七)反应速度
酶法测定血清胆固醇反应到达终点时间37℃不应超过5min。酶法测定TG 37℃不应超过8min。 免疫浊度法测定血清apo AI、apo B和Lp(a)可根据自动分析仪反应进程曲线确定读取终点时间，一般以8～10min为宜。
(八)校准
应选用试剂配套的校准物，校准物的定值应可溯源到已有的参考系统。应避免不同试剂体系间校准物的混用所带来的测定结果的系统偏差。
用免疫浊度法进行apo AI、apo B和Lp(a)测定校准时应选用符合国际标准(WHO-IFCC)的校准血清，并应备有不同水平多种浓度(至少5个水平)。采用多点定标，用数学方程进行曲线拟合制作剂量-响应曲线。
不能用定值质控血清作校准物使用。
血脂测定是血脂异常检出和治疗效果评价的重要手段。血脂测定结果准确，具有跨时空的可比性，是血脂异常防治工作的基本需要，应充分重视血脂测定标准化，便血脂测定质量满足本建议所提要求。对血脂测定结果的解释，需考虑生物学因素的影响，血脂水平在分层标准、开始治疗标准或治疗目标值附近时，需根据多次血脂测定结果作出医学决定。已出现多种血脂检测指标，《中国成人血脂异常防治指 南》建议TC、TG、HDL-C及LDL-C为基本血脂指标，在筛查性心血管病危险评估中不建议使用其他指标。血脂水平是心血管病危险因素指标，不是心血管病诊断指标，应避免把危险因素当作诊断指标看待，也应认识到血脂异常只是心血管病危险因素的一部分，心血管病还有其他已知或未知的危险因素。
附件2 2002年中国营养与健康调查血脂在人群中的水平及分布状况(表1～4)
表1 2002年中国营养与健康调查TC人群水平及分布状况(mmol/L)
年龄组别 (岁) 城市男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 城市女性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村女性 18-44 45-59 60-74 ≥75
样本数 7736 3238 2446 1778 274 15389 7764 5058 2276 291 9126 3976 3090 1794 266 16887 8898 5472 2210 307
平均数 3.96 3.89 4.21 4.32 4.38 3.75 3.71 3.96 3.96 3.86 3.96 3.75 4.35 4.71 4.72 3.76 3.59 4.07 4.23 4.27
百分位数
5 2.72 2.58 2.80 2.89 2.99 2.57 2.50 2.70 2.69 2.60 2.76 2.57 2.94 3.18 3.14 2.55 2.45 2.78 2.80 3.12
10 2.99 2.84 3.06 3.23 3.28 2.80 2.71 2.92 2.93 2.95 3.02 2.84 3.21 3.46 3.43 2.80 2.66 3.02 3.10 3.20
15 3.18 3.03 3.28 3.44 3.56 2.97 2.87 3.08 3.13 3.06 3.20 2.98 3.42 3.69 3.61 2.97 2.82 3.19 3.31 3.34
25 3.48 3.29 3.58 3.74 3.85 3.22 3.11 3.33 3.37 3.37 3.49 3.22 3.73 4.02 4.07 3.22 3.06 344 3.58 3.62
50 4.05 3.83 4.13 4.27 4.36 3.73 3.61 3.87 3.89 3.78 4.09 3.70 4.30 4.68 4.61 3.75 3.52 3.98 4.17 4.17
75 4.67 4.42 4.73 4.86 4.91 4.31 4.17 4.45 4.46 4.28 4.76 4.23 4.93 5.36 5.35 4.35 4.02 4.58 4.81 4.86
85 4.99 4.79 5.09 5.20 5.17 4.66 4.52 4.77 4.79 4.62 5.17 4.54 5.33 5.72 5.89 4.72 4.34 4.94 5.16 5.25
90 5.26 5.01 5.37 5.46 5.41 4.91 4.79 5.04 5.06 4.93 5.47 4.76 5.55 5.95 6.09 4.97 4.57 5.20 5.42 5.54
95 5.68 5.39 5.80 5.88 5.90 5.33 5.19 5.43 5.50 5.34 5.92 5.15 6.01 6.40 6.60 5.40 4.91 5.65 5.85 5.77
表2 2002年全国营养与健康调查血清LDL-C人群水平及分布状况(mmol/L)
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年龄组别 (岁) 城市男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 城市女性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村女性 18-44 45-59 60-74 ≥75
样本数 7651 3195 2412 1771 273 15248 7681 5007 2269 291 9088 3973 3077 1775 263 16795 8868 5421 2199 307
平均数 2.28 2.09 2.34 2.50 2.56 2.02 1.92 2.11 2.15 2.12 2.30 1.98 2.45 2.71 2.73 2.02 1.83 2.19 2.35 2.32
百分位数
5 1.10 0.00 1.15 1.35 1.45 1.02 0.96 1.09 1.12 1.17 1.15 1.05 1.26 1.47 1.51 1.02 0.96 1.14 1.20 1.27
10 1.35 1.22 1.40 1.56 1.71 1.21 1.14 1.28 1.32 1.33 1.37 1.23 1.50 1.70 1.74 1.21 1.13 1.34 1.44 1.50
15 1.51 1.37 1.56 1.74 1.89 1.34 1.26 1.42 1.46 1.46 1.51 1.35 1.66 1.86 1.84 1.33 1.23 1.48 1.60 1.62
25 1.75 1.60 1.82 1.96 2.09 1.54 1.46 1.63 1.67 1.69 1.73 1.53 1.92 2.12 2.14 1.53 1.41 1.68 1.84 1.78
50 2.23 2.04 2.32 2.44 2.54 1.95 1.85 2.04 2.08 2.11 2.22 1.91 2.38 2.66 2.66 1.94 1.77 2.12 2.28 2.24
75 2.74 2.52 2.79 2.95 2.96 2.43 2.30 2.53 2.57 2.50 2.77 2.35 2.89 3.23 3.25 2.43 2.18 2.61 2.80 2.79
85 3.02 2.81 3.10 3.24 3.26 2.72 2.60 2.79 2.86 2.78 3.11 2.60 3.21 3.54 3.68 2.73 2.42 2.90 3.09 3.05
90 3.25 2.99 3.30 3.46 3.53 2.92 2.81 3.00 3.06 2.93 3.37 2.79 3.48 3.80 4.05 2.93 2.63 3.12 3.33 3.30
95 3.61 3.33 3.68 3.78 3.86 3.27 3.13 3.35 3.42 3.31 3.78 3.11 3.86 4.12 4.27 3.29 2.91 3.50 3.69 3.60
表3 2002年全国营养与健康调查血清TG人群水平及分布状况(mmol/L) 年龄组别 (岁) 城市男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村男性 18-44 45-59 60-74 ≥75 城市女性 18-44 45-59 60-74 ≥75 农村女性 18-44 45-59 60-74
样本数 7736 3238 2446 1778 274 15 389 7764 5058 2276 291 9126 3976 3090 1794 266 16887 8898 5472 2210
平均数 1.18 1.30 1.40 1.25 1.18 1.11 1.15 l.13 1.08 0.94 1.06 0.94 1.27 1.42 1.33 1.05 0.96 1.19 1.27
百分位数
5 0.55 0.53 0.56 0.58 0.56 0.49 0.48 0.50 0.52 0.50 0.51 0.46 0.57 0.68 0.63 0.50 0.47 0.54 0.59
10 0.63 0.60 0.65 0.67 0.64 0.56 0.55 0.56 0.58 0.55 0.58 0.51 0.67 0.77 0.72 0.56 0.53 0.62 0.67
15 0.69 0.66 0.72 0.73 0.70 0.61 0.61 0.62 0.63 0.61 0.64 0.56 0.73 0.84 0.79 0.62 0.57 0.68 0.74
25 0.80 0.76 0.84 0.82 0.80 0.70 0.70 0.70 0.71 0.69 0.74 0.64 0.84 0.96 0.91 0.71 0.65 0.78 0.83
50 1.08 1.04 1.14 1.07 1.03 0.93 0.94 0.94 0.91 0.86 0.99 0.82 1.09 1.24 1.20 0.94 0.85 1.04 1.10
75 1.55 1.53 1.62 1.49 1.37 1.33 1.36 1.34 1.24 1.10 1.36 1.10 1.48 1.63 1.54 1.30 1.15 1.44 1.49
85 1.90 1.93 1.99 1.76 1.61 1.63 1.68 1.65 1.51 1.26 1.62 1.30 1.77 1.93 1.79 1.58 1.39 1.73 1.80
90 2.22 2.32 2.33 2.00 1.84 1.91 1.98 1.94 1.73 1.36 1.85 1.45 2.00 2.21 2.13 1.81 1.59 1.99 2.05
95 2.81 3.03 2.93 2.48 2.12 2.47 2.57 2.48 2.20 1.60 2.27 1.76 2.45 2.67 2.55 2.27 2.00 2.55 2.53