XX市医院微生物实验室 文件名称：室间质评管理程序 文件编号：Tab_eqa 第 一 版 （第 1页，共1 页） 编写人：XX 批准人：XX 颁布日期：2004年1月5日 室间质评管理程序
1. 目的：室间质评（EQA）是实验室质量控制体系中重要部分，是保证患者检
验结果和其报告的准确性和可靠性，以及各实验室间结果的可比性的重要手段。
2. 适用范围：卫生部或省临检中心下发的细菌室间质控物。 3. 职责：
3.1 实验室工作人员均须熟知并遵守本程序，具体项目负责人执行。 3.2 室负责人监督落实。
3.3 本标准操作程序的改动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述
人员批准签字：室负责人、科主任。 4. 工作程序
4.1质控标本的接收和验收：收到质控血清后由相关人员登记、签字，根据质控
标本的有关说明对血清的数量、批号、包装进行验收并将质控标本按要求置-20℃保存于标本制备区。
4.2质控标本的检测按常规临床标本对待，若需要，检测前先根据说明对质控物进行操作。
4.3室间质评样本必须按实验室常规工作进行，由进行常规工作的人员测试，工
作人员必须使用实验室的常规检测方法和试剂，不得特殊对待。检测结果须在截止日期前上报。
4.4实验室检测EQA样本的次数必须与常规检测病人样本的次数一样。
EQA样本的检测在部或省临检中心规定的时间内进行，检测结果的上报也必须在截止日期前，通过E-mail或挂号信寄出。
4.6室间质评的检测结果和反馈结果均记录于室间质评记录表，根据反馈结果分
析室间质评的状态，如有出控应查找原因，并采取相应的措施。 4.7严禁与其它实验室交流室间质评的检测结果。 5. 引用的文件及表格
6. 1室间质评记录表：Tab_eqa
XX市医院微生物实验室 文件名称：抱怨的处理程序 文件编号：编写人：XX proc_lab_10 批准人：XXX 第 一 版 颁布日期：2004年2月5日 （第 1页，共 1 页） 抱怨的处理程序
1. 目的：“抱怨”往往能提示实验室存在的未得到认识的漏洞或问题。为正确
处理好“抱怨”，巩固和完善实验室质量体系，特制订本程序。 2. 适用范围：来自于患者，临床医护人员或实验室工作人员针对检测结果质量、
服务质量或实验室管理等问题的投诉或抱怨。 3. 职责：
3.1 每个实验室工作人员均有责任接待申诉者，室负责人对抱怨进行处理，如超
出室负责人职权范围，应经科主任处理。
3.2 本程序的改动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述人员批准
签字：室负责人、科主任。 4. 工作程序：
4.1 所有实验室工作人员要认真对待病人或者医生及其它部门人员就实验室工
作所提出的抱怨，对提出抱怨的人员首先要做到语言文明，热情接待。 4.2 由实验室负责人负责对抱怨申诉进行处理，实验室负责人不在由其委托人处
理，实验室所有工作人员均有责任接待申诉者。
4.3 对抱怨申诉均应进行相应记录，包括日期、申诉人、申诉内容、处理措施、
处理者、联系方式等。
4.4 对于当时能解决的申诉应及时处理，当时不能解决的，要限时处理，并明确告知申诉者。
4.5 如抱怨涉及到实验室操作程序是否符合《临床微生物实验室管理暂行办法》、
《临床微生物实验室工作规范》等，实验室负责人应召集实验室工作人员讨论，如实验室的操作程序确实不符合有关规定，应重新修订操作规程，并报科主任批准后执行。
4.6 当实验室工作人员在向实验室负责人报怨得不到满意解决时，有权向科主任提出报怨。
5. 引用的文件及表格： 5.1 抱怨记录表：Tab-Comp
XX市医院微生物实验室 文件名称：应急处理程序 文件编号：proc_emg 第 一 版 （第 1，共 1页） 编写人：XX 批准人：XX 颁布日期：2004年1月4日 应急处理程序
1. 目的：在实际运作中，仪器设备发生故障和试剂盒发生质量问题是不可避免
的，为避免因此可能造成临床检测报告及时性和准确性，特制定本程序。 2. 适用范围：影响检测报告发出的仪器设备和试剂等。 3. 职责：
3.1 每一个工作人员在职责范围内均有责任有意识地注意以求及时发现并报告
仪器设备和试剂盒的异常情况。
3.2 作为应急处理，潜在着一定的可能影响检测质量的不确定因素。室负责人有
责任组织并直接监督本程序的实施。
3.3 本程序的改动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述人员批准
签字：室负责人、科主任。 4. 工作程序：
4.1室负责人接到仪器设备故障的报警后，立即现场确认异常情况的性质：观察
有误、误操作、偶发现象或确属不能立即排除的故障。
4.2仪器设备故障本室不能解决的，应及时通知有关设备维修人员或供应商，具
体程序见仪器设备管理程序。对于发生故障的仪器设备，及时维修的同时，采取以下处理办法。
4.2.1有满足使用要求的替用设备的，启用替用设备。
4.2.2可借用其他部门仪器设备时，核实该设备的使用状态良好后可借用。 4.2.3替用、借用或备用设备的使用在满足质量要求的同时，必须同时满足实验室管理措施（特别是防污染）的要求。
4.3试剂盒质量发生问题，经核实后，及时通知供货商迅速更换另一批次试剂，使用前需先作质量检测，合格后方可使用。
4.4仪器设备故障或试剂质量问题不能得到解决，预期将会影响到检测报告的及时发出，可将标本送至其它实验室检查（该实验室同样应为获同类认准的实验室）；如已影响到报告的及时发出，应在门诊取报告处向病人公告或向相关病区公告，取得病人的谅解。
4.5影响到检测报告发出的情况，应在应急处理登记表作记录。 5. 引用的文件及表格
5.1仪器设备管理程序：Pro- 5.2应急处理登记表：Tab-emg
XX市医院微生物实验室 文件名称：实验室保密制度 文件编号：proc_lab_11 第 一 版 （第 1页，共1 页） 编写人：XX 批准人：XXX 颁布日期：2004年1月3日 实验室保密制度
1.目的 ：为了确保实验室工作的有序开展；保护病人的隐私权，防止不必要的医患纠纷，特制定此制度。
2.本程序的改动程序： 本程序的改动，可由任一使用本程序的工作人员提出，经论证其合理性后，报经科主任批准签字后实施。 3.适用范围：所有本实验室人员应熟知并遵守本程序。 4.职责：
4．1 实验室所有原始资料包括病人的原始化验单、实验原始记录及总汇表应各
自归档保存至少2年；所有病人资料非经许可，一般人员不可查询，特殊情况时必须在科主任或本室负责人同意的情况下方可查询。
4．2 当临床科室要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核对其所查询的病
人姓名、病区床号等情况后，在本室负责人授权的情况下方可报告结果，并明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。
4．3 实验室所有标本应建挡保存，放置在-70℃冰箱，依据从内而外，从下而上
的原则，并建立标本挡案，冰箱上锁。
XX市医院微生物实验室 文件名称：实验室保密制度 文件编号：proc_lab_11 第 一 版 （第 1页，共1 页） 编写人：XX 批准人：XXX 颁布日期：2004年1月3日 实验室工作制度
1. 2. 3. 4.
实验室为工作场所，应保持整洁、安静，维护良好的工作环境。 遵守医院的规章制度，严防差错、事故及纠纷的发生。
本实验室进行临床微生物检测及相关实验工作，不得进行其它实验操作。 严格执行本实验室的各项操作规程，及时做好详细记录，力求准确、可靠。实验完毕，做好清洁、整理及分析统计等工作。
5. 非本实验室工作人员，未经许可不得入内；进修、实习或其他科人员需在本
室进行相关实验，须本实验室人员指导下进行。
6. 室内仪器由专人负责，未经许可，不得随意使用或挪用；爱护使用仪器，定
期进行保养与维修。
7. 爱护医院财产，注意安全。离开实验室前应关好门窗，检查水、电等。