大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。在原发综合征期间如有少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官内形成个别的结核病灶。这些病灶可自愈或潜伏下来，经过较长时间后，当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。
结核病分类的目的在于指导诊断、治疗和预防。 “ 结核病分类 ” 应着眼于简单易行，立足于实用，以流行病学为依据，便于结核病防治和临床工作的使用 ; 还要有高度的概括性，既反映学科的进展和技术的进步，又适应工作发展的特点，突出不同阶段防治工作的重点，服务于防治工作。
四、发病机理 （一）发病机理一
结核病的病原菌是结核杆菌，对人致病的主要类型为人型和牛型。结核杆菌含有脂质、蛋白和多糖类三种成分 ：
1. 蛋白：具有抗原性，与蜡质 D 结合后能使机体发生变态反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定的作用。
2. 多糖类：可引起局部中性粒细胞浸润，并可作为半抗原参与免疫反应。 3. 脂质：特别是脂质中的糖脂更为重要。此外，磷脂还能使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节。脂质除可能与毒力有关外，还可保护菌体不易被巨噬细胞消化。
（二）发病机理二
结核病主要经呼吸道传染。肺结核（主要是空洞型肺结核）病人在谈话、咳嗽和喷嚏时，从呼吸道排出大量带菌微滴（每个微滴可含 10 ～ 20 个细菌）。吸进这些带菌的微滴即可造成感染。少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染。细菌经皮肤伤口感染者极少见。
结核病的发生和发展取决于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和机体的反应性（免疫反应或变态反应）。后者在结核病的发病学上起着特别重要的作用。
（三）发病机理三
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结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即 T 细胞起主要作用。结核病时发生的变态反应属于 IV 型（迟发性）变态反应。结核菌素试验就是这种反应的表现，本质上亦为细胞免疫反应。结核病免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现。
五、发病过程
结核菌感染和发病的生物学过程可分为起始期、 T 细胞反应期、共生期和细胞外繁殖传播期。
（一）起始期
侵入呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制，便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶。
（二） T 细胞反应期
在 T 细胞反应期，结核菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中心呈固态干酪坏死的结核灶，它能限制结核菌继续复制。由 T 细胞介导的细胞免疫和迟发性变态反应在此形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。
（三） 共生期
大多数感染者发展至 T 细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。
纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是持续存在的主要场所。低氧、低 pH 和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。
（四） 细胞外繁殖传播期
宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖，大量结核菌从液化干酪灶释放形成播散。
六、诊断标准
（一）全身结核中毒症状及呼吸道症状
全身结核中毒症状及呼吸道症状：发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、纳差、乏力、体重减轻及咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛等。
（二）体征
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多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊为肺结核。 （三）结核菌素试验
3 岁以下婴幼儿结核菌素试验呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度（ IIU ）呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。
（四）血沉
血沉增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。
（五） X 线检查
X 线检查对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据 X 线检查。
（六）痰结核菌检查
痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。 （七）纤维支气管镜及活组织病理检查
纤维支气管镜及活组织病理检查有助于不典型或疑难病例的诊断。
肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析做出。
肺结核的防治及护理
首都医科大学附属北京佑安医院 赵玉花
一、临床表现
肺结核的临床表现，咳嗽、咳痰 3 周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热 ( 常午后低热 ) ，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。结核菌素皮肤试验：当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。患肺
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结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。
（一）全身症状
肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后 37.4℃-38℃ 的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。
（二）咳嗽
咳嗽 常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽 3 周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。
（三）咳痰
肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。
（四）咯血
当坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。
（五）胸痛
胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。
（六）呼吸困难
一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫
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气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。
（七）结核性变态反应
结核性变态反应的 临床表现类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见。
总之，肺结核并无非常特异性的临床表现，甚至没有任何症状，仅在体检时发现。如伴有免疫抑制状态，临床表现很不典型，起病和临床经过隐匿；或者急性起病，症状危重，且被原发疾病所掩盖，易误诊。
二、患者体征
1. 患肺结核时，肺部体征常不明显且没有特异性。肺部体征常与病变部位、性质、范围及病变程度相关。
2. 肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿啰音。
3. 若出现大面积干酪性肺炎可伴有肺实变体征，如语颤增强，叩诊呈实音或浊音，听诊闻及支气管呼吸音。
4. 当形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空洞性呼吸音。 5. 支气管结核常可闻及局限性的哮鸣音。
6. 两肺广泛纤维化、肺毁损时，患侧部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位，其他部位可能由于代偿性肺气肿而出现相应的体征，如叩诊呈过清音，呼吸音降低等。
三、治疗
肺结核的治疗以化学治疗为主，其原则为： 早期、规律、全程、适量、联合 。 （一）早期
肺结核病早期，肺内病灶血液供应好，有利于药物的渗透和分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核菌，有利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌，所以应尽可能早地发现和治疗肺结核。
（二） 规律
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