（ 3 ） 2000 年全国结核病流调结果估算：全国结核菌感染人数 5.5 亿，有活动性肺结核患者约 450 万人，其中传染性肺结核患者约 150 万人，约有 13 万人死于结核病。
2. 我国结核病控制策略
提高发现和治疗肺结核患者工作质量；加强实验室能力建设；积极发现肺结核患者；做好肺结核患者的治疗与管理工作；全面开展医疗机构与结防机构合作工作；健全抗结核病药物供应和管理系统。
（二） HIV/TB 双重感染
HIV/TB 双重感染数，取决于地区 HIV 和 TB 流行情况。高危年龄组是 15-19 岁。如 ppt8 的表格表明：双重感染与结核病患病、死亡的关系，以及对结核病的影响逐年有增加趋势。
（三） HIV/TB 流行病学现状
撒哈拉南部国家 7%TB 涂阳病人 HIV （ + ）， 30 ％的 HIV/AIDS 死亡与 TB 有关；次撒哈拉国家 TB 病人血清 HIV 阳性达 24 ％～ 67 ％； WHO 估计所有 AIDS 病人中 11 ％死于结核。
西太区 2002 年死亡的 5.3 万 AIDS 患者中，近 2 万人是死于结核。柬埔寨、中国、菲律宾和越南是全球 22 个结核病高负担国家。 10 年前全球每 10 例新增 HIV 感染中，有 1 例为亚洲人，而现在每 5 人中即有 1 例亚洲人。亚洲 HIV 的快速增加推动了上述结核病高负担国家的结核病疫情的增长。
三、两者相互影响情况
（一） HIV 感染对结核病的影响
在结核菌感染的人群中，一生发生结核病机会是 5%-10% 。如果感染 HIV ，一生发生结核病机会是 50% ，增加了 5-10 倍。 HIV/TB 双重感染者中每年发生结核病的危险性是 5%-15% 。涂阳肺结核不予治疗 5 年内 50% 死亡，如合并 AIDS 可在短期内死亡。耐多药结核杆菌极易在 HIV/AIDS 者传播。
（二）结核病对 AIDS 的影响
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结核病人单核细胞减少，增加 HIV 感染的易感性。结核病诱导 TNF（ 肿瘤坏死因子 ） 释放促进 HIV 的复制加速 AIDS 进展。结核杆菌中阿拉伯甘露糖可诱导 HIV 复制，是 HIV 感染发展为 AIDS 的一个协同因素。
四、 HIV 感染者结核病的临床特点
（一）发热，体重下降较 HIV 阴性结核病更常见，咳嗽和咯血相对较少。 （二）痰菌检查的阳性率降低。
（三）肺内病灶变化较快，常见于下叶，常有纵隔淋巴结肿大，胸膜和心包渗出，空洞形成相对少，缺乏继发性肺结核的好发部位和典型表现。
（四）结核菌素试验（ PPD 试验）阴性比例高
HIV 感染者 PPD 阳性率仅为 15%-40% ， AIDS 期阳性率为 18.2% ， PPD 反应与 CD细胞
4
有关。当 CD4细胞>500 个/mm时反应率与 HIV 阴性结核相同。 CD4细胞在200-400 个/mm时 PPD 阴性反应率为前者的 4 倍。 CD4细胞在 200 个 /mm时 PPD 阴性反应率增到 15 倍。
（五）结核病的类型与 CD细胞数有关
4
33
3
随着 CD细胞数减少而发生全身播散。 CD4 < 50/mm： EPTB（ 肺外结核 ）>PTB ； CD4 >
4
+3+
200/mm： PTB（ 肺结核 ）>EPTB （ 肺外结核 ） ； CD44 > 350/mm： HIV 相关 TB≈非 HIV-TB 。
（六） HIV/AIDS-TB 的临床表现
1. PTB（ 肺结核 ）：当 CD4 较高时其临床表现与普通人群 TB 相似。严重免疫缺陷时可表现为高热，呼吸道症状不明显，即“无反应性结核”（结核性败血症）。
2. EPTB（ 肺外结核 ）：症状少。 五、 HIV 感染者结核病的诊断 （一）诊断难点
1. 临床和 X 线表现不典型； 2. 痰菌阳性率低，结素试验阴性多； 3. 全身状态限制了侵袭性技术的应用；
+
3+3
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4. 警惕性不高。 （二）临床资料
1. 可能与结核有关的病史：颈淋巴结肿大、肛瘘、妇女不育、肺结核史。 2. 既往的 X 线检查和结素试验结果； 3. 肺和肺外症状，特别是后者 。 （三）实验室检查
1. 痰、任何下呼吸道标本、甚至胃液或其他体液的抗酸杆菌涂片、集菌，结核菌培养，噬菌体以及分子生物学（ PCR 、 MTD ）检查；
2. X 线：透视、摄片等；
3. CT ：发现隐蔽病灶，显示和区别病变密度及发现空洞优于 X 线； 4. 抗原抗体检测。 （四）纤支镜检查
注意事项：注意防止播散、多种技术联用、标本要足够、检查项目合理安排（抗酸杆菌涂片、集菌，结核杆菌培养，噬菌体检测，分子生物学（ PCR 、 MTD ）以及病理标本的获取等。
（五） 经皮肺活检或吸引
引导：X线、CT、 B超。取材：针吸（细胞学、细菌学）；切割、钩取活组织（组织学、细菌学）。
（六）其他
淋巴结活检、胸膜活检、剖胸活检或探查； PPD 试验；诊断（试验）性治疗。 六、预防性治疗
WHO 和 IUATLD （国际防痨和肺病联合会）推荐 PPD 阳性（≥ 5mm ）者，进行预防化疗。 WHO 推荐用异烟肼（ INH ）作为预防药物，安全且便宜。保护率与 HIV 阴性者近似，但用药结束后的保护期明显缩短。 HIV 阴性者预防用药保护期长短与当地的疫情有关。
七、治疗
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治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程；药物选择：注意药物的相互作用；疗程：未肯定，停药需谨慎；疗效评价： X 线、细菌。
1. HIV/AIDS-TB 治疗的原则
TB 治疗优先于 ARV（ 艾滋病相关病毒 ） 治疗；对于已在接受高效抗逆转录病毒治疗（ HAART ，即鸡尾酒疗法）的病人发现 TB 时，治疗继续，但需对 HAART 和抗结核二者做适当调整。未接受 HAART 的病人，应根据 CD4 计数和TB类型，决定HAART治疗及其开始治疗的时间。
2. 抗结核治疗方案
（ 1 ）初治肺结核 2HREZ/4HR （即前两个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇顿服；后 4 个月用异烟肼及利福平顿服 ）。
（ 2 ）结核性脑膜炎、骨关节结核则疗程延长至 18 个月。 3. 耐药病例的形成原因及治疗
（ 1 ）治疗方案不合理、不合理用药、间断用药等是普通结核病病例转变成耐多药病例的重要原因。 WHO 统计已治病人 MDR-TB （耐药结核病）比未治者高 10 倍；
（ 2 ）结核病控制措施的薄弱和不足； （ 3 ）二线抗结核药物的使用不当； （ 4 ） HIV 感染以及艾滋病的流行与传播； （ 5 ）新的抗结核药物开发和研制的严重滞后； （ 6 ）其他，包括病人的免疫状况等。
在开始治疗时往往尚未获得药敏结果，应根据病人既往用药史、药代动力学、药物毒副作用、当地结核病耐药谱，以及药物的交叉耐药性和耐药的稳定性等因素，进行综合考虑，强化期至少含有 4 种、巩固期至少 2 ～ 3 种有效的化疗药物，组成抗结核化疗方案。获得药敏结果后应根据治疗效果和药敏情况调整用药。
4. HIV/AIDS-TB 治疗中 TB 治疗需要注意的事项
+
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（ 1 ）我国属于结核的高负担国家，所有的 HIV 阳性患者应定期进行胸片以及痰涂片筛查。临床医生应提高对结核病相关症状的警惕性，注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，是否有结核病接触史。
（ 2 ）活动性肺结核患者要与普通的 HIV 感染者进行隔离，直到出现以下 3 种情况之一时为止：在不同的两天连续 3 次的痰涂片阴性；接受抗结核治疗至少两周，并且最好是在 DOT （直接面视下的督导疗法）下完成治疗；结核临床症状有明显改善。
（ 3 ）对与活动性肺结核患者有密切接触史的病人，应及时进行活动性结核病的评估。 （ 4 ）有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状。如果在开始抗病毒治疗 3 个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑免疫重建综合征的可能。如果在抗病毒治疗开始后 3 个月患者被诊断为结核病，应启动抗结核治疗，并重新评估是免疫重建还是治疗失败。
（ 5 ）对于艾滋病合并结核病患者，有条件的病人可以选择利福布丁。
（ 6 ）艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗程目前还存在争议，美国 CDC 推荐：大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程（ 6 个月）都取得良好的治疗效果，对于晚期艾滋病合并结核病的患者，如果患者胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查（痰涂片 / 痰培养）阳性者，建议 疗程延长至 9 个月。
（ 7 ） 如果抗结核治疗 4 个月细菌学检查仍阳性，视为治疗失败，应做药敏试验，并根据结果换药。
（ 8 ） 对于已经服用 ARV （艾滋病相关病毒）药物的患者，如果诊断出结核病，立即抗结核治疗，并评估原有抗病毒的治疗方案，改用含有 EFV （依非韦仑）的治疗方案。对于抗结核治疗前使用 NVP （奈韦拉平）的患者，在治愈结核病后，可以继续使用含有 EFV 的方案，也可以换回原有包含 NVP 的方案；换回原方案时， NVP 无需引导期。
5. 治疗失败患者的治疗
初治涂阳肺结核治疗第 5 个月末痰涂片检查阳性，为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。对初治失败的肺结核患者，如有条件应增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。复治涂阳肺结核患者治疗失败，不再使用标准短程化疗方案治疗，应积极争取
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