附件5 档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱：
目 录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1 职业健康检查结果汇总表 检查日期 2014.1.10 检查机构 蚌埠市第五人民医院 体检 种类 在岗 期间 应检 人数 9 实检 人数 9 检查结果（人数） 未见异常 0 复查 1 疑似 0 禁忌症 其他疾患 0 9 备注
表5-2 职业健康检查异常结果登记表
车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表5-3 职业病患者一览表
序号 姓名 性 别 出生日期 （年月日） 接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日） 处理情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日