表5-4 疑似职业病患者一览表
姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年 月 日
表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 法定代表人 联系电话 事故报告人 基本情况: 1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ; 3．发病情况：接触人数 发病人数 ; 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称： 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告 情况 1．报告时间 年 月 日 时 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表5-6 职业健康监护档案汇总表
部门/ 车间 公共 辅助 合成 合成 合成 精制 精制 精制 公共 辅助 公共 辅助 人员调离情况 性建档时间 是否提供档劳动者 备注 别 调离时间 案复印件 签字 档案编号 姓名 LY001 LY002 LY003 LY004 LY005 LY006 LY007 LY008 LY009 高 忠 男 2014.1 孟凡良 男 2014.1 薛兆勇 男 2014.1 张厚岭 男 2014.1 刘 永 男 2014.1 刘现玲 男 2014.1 魏文秀 女 2014.1 丁 奇 男 2014.1 陈 帅 男 2014.1
附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单 位： 姓 名： 性 别： 建档时间：