A：（ 1）自理药物:是指患者自行服药的药物，临床医护人员和药师通过正确宣教、患者掌握药品使
用方法后，由患者自行储存、使用、管理药品，达到服药时间更灵活及患者出院后仍能很好
配合治疗的目的。
（ 2）医院有自理药物管理制度
（ 3）自理药物的品种：治疗哮喘用的气雾剂、喷雾剂、吸入型装置；紧急情况下需要立即给药
-速效救心丸；滴眼剂、滴耳剂及皮肤外用制剂。
（ 4）医生和护士应预见自行服药方案实施的安全性, 向患者介绍药物分类及使用方法。 30、Q：若某种口服药医嘱被撤销，护士已经拿到药剂科发放的口服药单剂量餐包，护士如何处理？
A：利用 PDA 扫描或医院局域网“科室管理-信息查询平台”，查询撤销药品的裸片外观彩色照片，
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取出相应药品，经处理后丢弃至医疗垃圾桶。若不能有效区分外观，则将整包药交给病区药房
由药师处理，重新包装。目标是保证被撤销的药品不会给患者服用。 31、Q：鼻饲药物医嘱是如何处理的？ A：医院制定了《鼻饲药物管理操作规程》。医生开具鼻饲药物医嘱，护士执行医嘱，药师审核医
嘱。若发现相关药物不能用于鼻饲给药，药师要求医生修改处方。医院公布不能鼻饲的药物目 录，如肠溶制剂、缓、控释制剂以及一些特殊药物（例如胺碘酮）不能碾碎和鼻饲给药。鼻饲
药品经药师调配后发往病房，护士根据标准操作规程进行碾碎、配制和操作。 32、Q:什么是残余药品？临床科室如何处理残余药品？ A：（ 1）残余药品：是指病人治疗结束或病情变化，已经使用过一部分后剩余的不适合继续给病人
使用的药品。包括：各类注射后的残余液、药品配置过程中的残留药品、病人使用非整数单位
剂量药品的剩余药品、病人治疗结束尚未使用完而又不适合由病人带出院的药品、已配置但因
更改医嘱或病人病情变化未使用的药品。 （ 2）医院制定了《残余药品处理流程》。
（ 3）普通残余药品按照医疗废弃物处理。化疗药物残余药物应集中存放在指定的黄色塑料袋中，
由工人送至专门的地方处理。因输液反应封存的残余药品，置药库冷库保存，保存最长期限为
3 个月。麻醉药品和第一类精神药品残余药品处理，需由双人在场，立即销毁、登记，并将药
品空安瓿和废帖交药剂科统一销毁处理。 33、Q：由谁负责患者用药指导？如何做？ A：医院制定了《患者用药指导制度》。药师负责在药品调剂时对患者进行口头或书面用
药指导以
及用药咨询。 ICU、神经内科、心内科、呼吸内科有专科临床药师，在病房提供临床药学服务。
临床医师和护士做好相应的用药指导。
34、Q:药品在使用过程中出现不良反应怎么办？
A:按照医院“药品不良反应监测和报告制度”处理。科室若发现疑似药品不良反应，应及时对症处
理，并将不良反应记录于病历中，记录内容包括不良反应表现、可疑药品、处理、结果等；通
过院内网“不良事件与近似错误无责呈报”系统“药品不良反应上报”栏目上报，药剂科分析、
评价、处理，并上报至浙江省药品不良反应监测预警平台。若出现严重、群体性或产生纠纷的
不良反应，各科室应及时报告至医务部和药剂科（固定电话 3891）。 35、Q：何为用药差错？发生用药差错后通过什么方式上报？ A：用药差错（ medication error）：是指药物使用过程中出现的、任何可防范的可能引起或已经造成
不恰当地应用药品或伤害患者的事件。用药错误包括处方错误、抄写错误、调剂错误、给药错
误和监测错误。通过院内网《不良事件和近似错误无责呈报系统》上报。 36、Q:医院是否对患者用药后进行监测？
A：医生须对所有药物治疗方案有药物治疗监测计划，根据计划来评估疗效和安全性，决定是否更
改、继续或终止治疗方案。医院有《临床用药安全性监测制度》。
37、Q: 临床医护人员可以从哪些途径获得药物使用中涉及的药学信息？ A：药学信息有很多种，可通过查询和咨询获得。例如：
（ 1）缺药信息、处方点评结果、药物警戒信息、药事管理与药物治疗学委员会会议纪要等，均
可从院内信息网查阅（必要时还会通过手机短信通知）。
（ 2）药物裸片外观可通过院内网信息平台查询，也可通过护理单元 PDA 查询。 （ 3）通过大医通软件，可查到药品及药品说明书信息。 （ 4）药剂科提供 24 小时不间断的药物咨询服务。
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（ 5）从出院带药明细单、药房提供的药物标签上可获取药物正确使用的信息。 38、Q：你是否知晓患者在入院前正在服用的药物目录？
A：知晓，我们会询问患者入院前正在服用的药物，并在病历中记录。 九、 病人及其家属的教育（ Patient and Family Education, PFE） 1、Q：医院的健康教育政策是什么？ A：（ 1）健康教育应贯穿整个医疗过程，门诊、入院、以及出院后的继续教育。
（ 2）病人入院后，护士完成病人及家属的教育需求评估，以明确病人需求及出院后继续治疗的
需求；通过评估，医护人员完成教育计划并提供给病人必要的教育。
（ 3）对于病人及家属如何进行知情同意、如何参与医疗决策、如何参与医疗过程，药物治疗的
效果、安全性、副作用及药物之间的相互作用、食物与药物之间相互作用，疼痛管理、饮食和
营养、康复技能、医疗器具安全正确使用知识等内容必须安排相关教育，目的是让病人及家属
积极参与医疗决策和过程，配合治疗，消除误解；
（ 4）由责任护士负责完成住院病人的《健康教育评价单》的日常记录及效果评价。 （ 5）健康教育的全过程（需求评估、教育计划制订、教育实施和效果评估）需要记录到病人的 病历中。
2、Q：病人的健康教育由哪些人共同完成？ A：医生、护士、药师、营养师、康复师在彼此了解自己在病人健康教育作用的基础上，根据病人
的需要，合作共同完成病人的健康教育。
3、Q：制订病人的健康教育计划，必须评估哪些内容？ A：（ 1）病人及家属的信仰和价值观 （ 2）文化、教育水平 （ 3）情感障碍的动机
（ 4）生理和认知的局限性 （ 5）病人接受信息的愿望
4、Q：在健康教育的过程中，遇到认知能力有限的病人及家属或与病人语言沟通有障碍时应如何 解决？
A：对于认知能力有限的病人及家属，医护人员应耐心、多遍讲解，最终使病人及家属理解和接受；
对于不识字的病人及家属，医护人员可通过口述讨论、图片宣教、示范教育使其理解和接受；
遇到与病人沟通有语言障碍时，医护人员可与志愿者办公室联系（87315110）联系获得语言帮 助。
十、 质量改进与患者安全（ Quality Improvement and Patient Safety, QPS） 1、Q：员工如何查阅制度与流程？
A：输入工号和密码登陆院内网，在院内网“规章制度”专栏，进行查阅。 2、Q：制度多久进行更新？
A：制度制定单位至少每两年一次进行一次回顾（ review），但是当法律法规、行业标准有更新或实
际工作需要时会及时进行更新。
3、Q:你们科室有没有开展质量改进项目？
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A：有，每一位员工需熟悉本科室的质量改进项目信息，如 PDCA 项目或品管圈项目等。 4、Q:你是否参与了质量改进，你在其中的角色是什么？
A：回答在 PDCA 或品管圈项目中的角色，如收集数据、落实改进措施、或者修改制度等。
5、Q：如果质量改进后，制度进行了修改，修改后制度的发布流程是什么？
A：由科室负责人提交职能科室审核，职能科室递交分管领导审批，质量管理办公室发
布获经批准 的制度。
6、Q：你从哪些渠道可以了解科室或者医院开展的质量改进项目？ A：（ 1）本科室的质量改进项目资料，放置在《科室质量与安全管理文件夹》中。 （ 2）医院开展的其他质量改进项目：①日常可以通过院周会传达、委员会传达、院内网等途径
知晓；②医院每年都会组织一次质量奖评选与改进成果发布会，可以通过现场观摩改进小组汇
报、海报等方式，获知医院开展的其他质量改进信息。 7、Q:在你的教育训练中有包含质量管理课程吗？ A：有，医院每年的员工培训课程中，包含有质量管理的课程。举例：（ 2012 年 5 月 10 日，医院对
各科室质量改进联络员进行了《 SOP 撰写规范与科室质量监控指标设立与管理》的培训； 2012
年 5 月 18 日，医院对全体员工进行了《 PDCA 工具与方法》的培训，未到场参与现场培训的
员工请在网上学习并完成考试）
8、Q:全院统一应用的质量改进基本程序是什么？ A： PDCA，具体指 P-Plan（计划）； D-Do（实施）； C-Check（检查）； A-Act（处理）。 9、Q：你们科室有没有开展临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范（pathway/guideline/protocol）？ 有没有设立相应的监控指标？
A：请开展的科室根据实际情况回答，并请熟悉临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范相关联的质
量监控指标数据。
10、Q：你们科室如何应用临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范，提高了医疗服务质量？
A：请根据本科室情况，用监控指标数据的变化，来说明取得的改进成效，同时要说明所采取的具 体改进措施。
11、Q:临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范是否会更新？
A： 3 年回顾（ review）一次，但也会根据临床科室的实际情况及国家政策的要求及时更新。
12、Q:科室员工是否受过临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范的培训？ A：有，提供培训记录。 13、Q:你们科室有哪些质量监控指标？这些指标是如何选择出来的？你是否知道这些质量监控指 标的数据?
A：有,科室质量监控指标及其数据记录在《科室质量与安全管理文件夹》，这些指标的选定，是科
室质量与安全工作小组依据“高风险、服务量大、易出问题”的原则，根据“医院宗旨、患者
需求和科室实际情况”讨论选择，而后报医院审批的。列举科室监控指标的数据分析情况。
14、Q:不良事件类别主要包括有哪些？ A：输血相关事件（输血反应、输血错误等）；药物相关事件（给药错误；药物不良反应、输液反应 等）；手术相关事件（手术前后诊断明显不符、手术部位错误、操作错误、患者错误、手术并 发症等）；麻醉、镇静的不安全事件；院内感染暴发；跌倒/坠床事件；职业暴露事件；临床试
验相关事件；公共意外事件；治安事件等等。详见《不良事件和近似错误无责报告制度》 15、Q:发生或发现不良事件与近似错误，上报时限及如何上报？
A：一般不良事件和近似错误在 24 小时内上报，警讯事件立即（ 30 分钟内）电话通知相关职能科
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室（非工作时间通知行政总值班），并于 12 小时内上报。上报方式是登陆院内网不良事件与近
似错误无责呈报系统，输入工号和密码，填写报表。 16、Q:什么是近似错误（Near Miss）？
A: 近似错误：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致
意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：给药近似错误：发生在院内药品管理/
储存/调配/运输/等流程中的差错，但在药用于患者之前，被中途拦截；诊疗近似错误：在诊疗 过程中，一旦员工操作不当将会对患者造成严重后果，但错误的操作被及时发现或制止，而最
终没有对患者造成伤害。
17、Q:什么是警讯事件（Sentinel Event）？
A: 指与患者自然病程或潜在病情无关的意外死亡；与患者自然病程或潜在病情无关的重大永久性
功能丧失；手术部位错误、手术操作错误、手术患者错误；儿童被诱拐或抱错。 十一、医院感染预防与控制（ Prevention and Control of Infections, PCI） 1、Q：是谁负责感染预防与控制？
A：所有员工都有责任执行适当的感染管制措施，感控委员会负责政策的制定及监督，医院感染管
理科是具体执行部门，各科监控小组协作执行。 2、Q：你们科室做哪些院感监测项目与干预措施？ A：据各科室情况回答
（ 1）住院患者医院感染监测
（ 2）外科手术部位感染目标性监测与干预措施（ bundle） （ 3）导管相关感染目标性监测与干预措施（ bundle） （ 4）消毒灭菌效果和环境监测 （ 5）手卫生依从性监测
（ 6）多重耐药菌株监测等，医护人员应知晓本病区前 5 位医院感染病原体名称。 （ 7）医护人员知晓本病区主要医院感染部位 3、Q：外科手术部位感染（SSI）的bundle