医院后勤评审督查要点

6．8．1有后勤 保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 评审标准 6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 评审要点 【C】 1.后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,岗位职责明确,体现“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。 2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。 资料查阅 1.后勤部门组织机构、规章制度、岗位职责。 调查访谈 实地访视 【B】符合'C',并 后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 【A】符合'B',并 患者、员工对服务工作满意度高。 6．8．2水、电、 气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1 水、电、气等后1.有水、电、气等后勤勤保障满足医院保障的操作规范,合理运行需要。严格配备人员,职责明确,控制与降低能源按规定持证上岗。 消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） 1.后勤保障部门具体明确的服务措施和方法并有原始的为患者、员工提供服务的案例记录。 1.院内精神文明委员会对后勤部门服务满意度调查情况。 1.随机访问后勤员工3名，询问其工作相关的制度和岗位职责及定期教育培训情况。 1.水、电、气等后勤保障的操作规范和管理制度，包括且不限于岗位职责、工作流程、人员资质要求。关键部位的值班本。 评审标准 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） 评审要点 2.水、电、气供应的关 键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制。 资料查阅 调查访谈 实地访视1.水、电、应的关键部机房有规范示标识，张悬挂相关操范和设备设原理图。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。 【B】符合'C',并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合'B',并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位,无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 1.日常运行检查、定期定级维护保养的制度与记录，台帐清晰。 1.明确的故障报修、排查、处理流程， 有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 报修单档案显示，报修下送下修及时。 1.水、电、气等后勤保障应急预案。 2.后勤保障应急演练计划及相关文件。 1.节能降耗、控制成本的计划、措施与 目标并落实到相关科室与班组的记录。 1.根据后勤应急演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 1.用实例或数据说明，后勤保障管理的改进措施落实，效果分析有效（安全、有序、到位，无安全事故）。 1.用实例或数据说明，节能降耗的改进措施落实，效果分析有效。 评审标准 6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 评审要点 1.物流系统完善,有专职部门负责。 资料查阅 调查访谈 实地访视2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程,记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 1.仓库保管、物品申购、验收、入库、 出库、使用、盘点、防火等制度与流程；物品验收记录本、库房温湿度记录本及物品出入库单。 1.实地查看有专职的部责物流管理流系统完善 【B】符合'C',并 1.依据使用部门业务需求和意见,制定物资采购计划。 2.有物资下送科室相关制度并严格执行。 【A】符合'C',并 定期征求各部门意见,开展物流工作追踪与评价,并持续改进。 1.物流中心物品下送制度及流程；物品下送服务指南；物品下送签收单。 1.物流中心满意度调查表、物资下送使用意见薄、满意度调查结果反馈记录，存在的问题跟踪改进的情况。 1.访视医院物资保管情物资存量适平面布局、摆放是否合齐。 1.查看物资计划及计划的依据。 6．8．3为员工 提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 评审标准 6.8.3.1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 评审要点 【C】 1.根据医院规模,有专职部门和人员负责医院膳食服务。 资料查阅 调查访谈 实地访视 1.人力资源供医院膳食部门设置，岗位职责工。 2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 1.工作制度中关于食品卫生安全管理制度和岗位职责包括且不限于从业人员要求，从业人员卫生管理、食品验收、加工、储存流程及规范等。 3.膳食服务外包的,医 院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 【B】符合'C',并 1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系,保障食品安全,满足供应,开展监管评价。 2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 1.医院对食品安全监管体系组织结构，监管制度，记录及相关评价记录。 1.访谈食堂管理人员对，都知道哪些与食品卫生相关的法律及制度？制度中有哪些条款需要强制执行？ 1.医院膳食期对外包的商生产、运院内分送场设施与卫生等检查督查和相关规定 1.在送餐时机抽取部区，核实下务制度的落况。 评审标准 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 评审要点 【A】符合'B',并 定期征求就餐人员意见,开展膳食服务追踪与评价,并持续改进。 资料查阅 1.膳食科工作人员定期征求就餐人员意见的工作记录，根据存在的问题开展追踪评价和持续改进的记录。 调查访谈 1.随机抽取职工、用餐病人各5名，膳食满意度，对反馈问题医院是否整改？现在还有哪些问题？ 实地访视 6．8．3．2 【C】 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范,符合卫生管理要求。 2.有食品留样相关制度。 同6.8.3.1 C 2 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【C】符合'C',并 1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 2.有监管评价及相关记录。 【B】符合'C',并 根据监管情况改进食品卫生管理。 1.膳食科对相关部门定期督导检查的相关记录和改进措施。 1.定期根据缺陷管理会议的情况做出相应的处理措施或整改措施，并有反馈情况记录。 1.实地查看留样制度执况，标识、温度、保存保存时间等规范，符合规1.膳食科及相关人员知部门本岗位职要求。 评审标准 评审要点 资料查阅 1.膳食科工作制度中根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 调查访谈 实地访视 6．8．3．3 【C】 有突发食品安全1.有根据相关法律法事件应急预案。 规制定的突发食品安全事件应急预案。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 6．8．4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 【B】符合'C',并 有根据预案开展的应急演练,有记录、有总结和改进措施。 【A】符合'B',并 持续改进措施得到落实。 1.食品安全事件应急演练记录、总结和改进措施。 1.食品安全事件应急演练存在的问题整改后情况记录。 1.根据食品安全事件应急预案，访谈膳食科人员及食堂负责人，对应急预案及个人在应急预案中职责的了解情况。 6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 1.医院医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 评审标准 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 2.污水处理系统符合1.医院污水处理系统工程竣工验收报 相关法律法规的要求。 告，上级主管部门给予的排污许可证。 3.有专人负责医疗废 物和污水处理工作,上岗前经过相关知识培训合格。 【B】符合'C',并 主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 【A】符合'B',并 有根据监管情况的改进措施并得到落实。 1.有安全防护规定。 2.工作人员经过相关培训合格。 【B】符合'C',并 有安全防护的监管和完整的监管资料。 【A】符合'B',并 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 1.主管部门对污水处理制度与岗位职责落实情况的监管评价和记录，对存在的问题制定措施并改进落实证明资料。 同6.8.4.1 B 1.工作制度中关于废物及污水处理工作人员的防护规定。 1.院感科对全员安全防护培训记录。 1.预防科与院感科关于安全防护的自查和督查资料。 1.人力资源供岗位设置员上岗证、证书、培训记考核合格证 6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。 6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。 1.医疗废物处置设施设备运转正常,有运行日志。 1.现场查看处理设备运况，并查运志与监测的记录。 评审标准 医疗废物处置和污水处理符合规定。 评审要点 2.污水处理系统设施设备运转正常,有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求,污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合'C',并 主管部门依据相关标准和规范进行监管。 资料查阅 调查访谈 实地访视同6.8.4.1 C 2 1.现场查看处理系统设设施运行日实时监测原录。 1.医院提供环保部门定期监督检查的评价报告，后勤主管部门对医院废物及污水处理督导检查的记录。