医院后勤评审督查要点(3)

加强危险品管理。 4.有相应的危险品安全事件处置预案,相关人员熟悉预案及处置程序。 【B】符合'C',并 1.加强危险品监管,重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。 同6.8.7.3 C1 6．8．8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。 2.定期进行巡查,专人负责,有相关记录。 【A】符合'B',并 主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 1.医院安保人员对危险品定期巡查的记录。 1.医院安保人员对危险物品安全隐患整改通知书及整改反馈。 1.根据医院危险品场所查看易燃、和有毒有害和放射源等品、危险设否有保护措 1.遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证,法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种,经相关省级行业协会的培训合格。 2.操作人员均掌握技术操作规程。 1.随机抽取5名工作人员，询问其操作规程，核实对技术操作规程的熟悉程度。 1.后勤相关人员持证上电工进网作可证、特种操作证、压器操作证、证、水处理证 评审标准 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。 评审要点 【B】符合'C',并 定期参加或举办相关教育培训活动。 【A】符合'B',并 有对相关人员进行监管考核机制,有监管和考核记录。 资料查阅 1.后勤各岗位人员培训记录，人力资源部提供培训记录。 1.主管职能部门对后勤相关技术人员进行监管考核的相关制度和考核记录。 调查访谈 实地访视 6．8．9医院环 境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 6.8.9.1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 1.有爱国卫生运动委1.爱国卫生运动委员会组织机构，环境员会,有指定的部门和卫生工作计划，实施记录。 人员负责医院环境卫生工作,制订环境卫生工作计划并组织实施。 2.医院环境优美、整洁、舒适,符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 1.实地检查环境整洁、舒优美的情况院内控烟情医院吸烟区及指引标记烟区要设置的宣传栏，禁烟标识醒 评审标准 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 评审要点 【B】符合'C',并 有上述工作的监管,制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 【A】符合'B',并 医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。 资料查阅 1.医院主管职能部门对环境卫生工作的改进计划和措施的相关记录。 1.医院获得政府有关部门对环境卫生或绿化工作的表彰资料和无烟医院表彰或称号。 调查访谈 实地访视 6．8．10对外包服务质量与安全实施监督管理。 6.8.10.1 制订外包业务管1.有主管职能部门与理制度。 专人负责外包业务管理,制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。 2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务,以及服务的内容和标准。 3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 【B】符合'C',并 1.有外包业务的监督考核机制。 1.主管职能部门专人负责外包业务管理，并有外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。 1.外包业务的项目评估和审核制度与程序文件。 1.医院指定主管的职能部门负责外包业务的监督考核，并有相关的考核机制，有考核记录对违约事实根据合同落实违约责任。 1.实地查看签定的外包是否有明确的权利和义服务标准容。 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视制订外包业务管理制度。 2.有考核记录,对违约事实根据合同落实违约责任。 3.能根据实际情况(如政策法规、功能任务变化等)定期与外包业务承包者进行沟通和协商,必要时修订外包合同。 【A】符合'B',并 1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。 2.有年度外包业务管理的内部审计报告。 3.有改进外包业务质量的机制与案例。 1.医院主管业务外包主管部门有改进外包业务质量的机制与案例，提供质量安全评估报告、年度外包业务管理的内部审计报告。 1.查阅与外务承包者进期沟通和协记录，近两外包合同中根据实际情行对合同进改。 6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 建立医学装备管理部门。 1.根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度,成立医学装备委员会。 1.成立医学装备管理委员会的文件，医学装备委员会的会议记录,医学装备部组织机构和三级管理制度。 评审标准 建立医学装备管理部门。 评审要点 2.根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求,履行医学装备管理。 【B】符合'C',并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章,知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 【A】符合'B',并 有监管和考核机制,有监管和考核记录。 资料查阅 调查访谈 实地访视 医院医学装备部部门的工作制度、管理 制度、岗位职责以及年度计划与总结。 (1)医学装备科工作人员对医学装备相关法律法规的培训记录。 1.医学装备管理部门考核制度及工作人员的考核记录资料。 6．9．2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 6．9．2．1 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。 【C】 1.根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍,专(兼)职医学装备的管理与维护、维修,人员配置合理。 2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训,业务能力考评合格方可上岗操作。 医院医学装备管理部门的人员名册,医 学装备部门人员数量、资质与岗位职责，核实人员配置情况。 1.医用设备使用人员的考核培训制度，大型医用设备相关医师、操作人员、工程人员接受岗位培训和考核的资料、上岗证。 评审标准 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。 评审要点 3.有适宜的装备维修场地。 资料查阅 调查访谈 实地访视6．9．2．2 制定相关工作制度、职责和工作流程。 【B】符合'C',并 对医学装备使用人员进行应用培训和考核,合格后方可上岗操作。 【A】符合'B',并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制,有考核培训记录。 【C】 1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。 2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。 1.工作制度中关于医用装备使用人员的考核培训制度，医用设备使用人员岗位培训和考核记录。 1.工作制度中关于医学装备使用人员岗位考核和再培训机制,有考核记录，再培训的机制与实施记录。 1.医学装备部门有医学装备管理制度和人员岗位职责，主管职能部门定期监督考核机制。 1.医学装备部门的相关制度。 1.查看装备所，保证适场地，按装类进行分区及有毒有害要实行隔离 【B】符合'C',并 1.抽查在用经报废的大用设备的档料，是否包下材料，论决策、购置收、使用、保维修、应用和更新、处置流程、效析等。 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 6．9．2．2 C 1 评审标准 制定相关工作制度、职责和工作流程。 评审要点 【A】符合'B',并 1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。 2.有考核的相关资料。 资料查阅 调查访谈 实地访视 6．9．3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。 1.医学装备主管职能部门依据相关考核制度进行抽查考核的相关资料，对存在的问题整改措施和改进落实的记录。 1.有医学装备配置原则与配置标准,根据医院功能定位和发展规划,制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享,杜绝盲目配置。 1.医院装备管理委员会制定医学装备发展规划和配置标准，医学装备购置认证相关制度与决策，优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享,杜绝盲目配置。 1.医学装备管理部门负责人,是根据什么依据制定解医学装备发展规划和配置方案。 评审标准 制定常规与大型医学装备配置方案。 评审要点 2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序,单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证 资料查阅 调查访谈 实地访视3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。 【B】符合'C',并 单价在50及以上的医备档案材料否包括可行证报告，设置决策程序合理、是否求是、是否全面。 1.根据设备资产档案抽家规定项目型设备，核置许可证情