附表1:
豫卫职诊申字（ ）第 号
职业病诊断机构申请表
申请单位名称（公章）：
填表日期： 年 月 日
河南省卫生厅制
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职业病诊断机构申请表
申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职 务 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 申请诊断项目 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗执业许可证（复印件）； 所附资料清单 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表； 4、职业病诊断仪器、设备清单； 5、职业病诊断质量保证管理制度； 6、其他有关资料（详细列出）：
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职业病诊断机构申请表
申请理由： 申请单位法定代表人（签字）： 所在地的省辖市卫生局意见： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日
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职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事专业 工作年限 29
职业病诊断仪器、设备清单
序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态
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