表3 现场、料具管理安全管理履约检查表
施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 检 查 项 目 设居民来访接待室 施工区、生活区划分明确，责任明确 施工现场大门、围挡牢固整齐 临设工程牢固整齐 施工现场主要出入口有施工单位标牌 工地大门内有一图四板 现场清洁、整齐，道路硬化，有排水措施 检查情况 标准减扣（监理处理措施） 分值 分值 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 8 施材料存放布置图 9 工现料场应平整坚实，有排水措施 10 场 料具和构、配件码放整齐，符合标准 11 12 13 14 15 16 视频监控、门禁齐全有效 建筑物内外零散物料和垃圾渣土及时清理，不得晾晒衣服被褥 施工现场无长流水、长明灯等浪费现象 建筑垃圾、生活垃圾不能混放，并及时清理 材料保存、保管应有相应保护措施 文明施工管理机构及责任制度 17 资施工日志 料 18 19 20 21 居民来访记录 检查及整改记录 职工应知应会 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日
表4 绿色施工（2）安全管理履约检查表
施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 1 2 3 检 查 项 目 搭设封闭式垃圾道或用容器吊运，禁止凌空抛掷 主要道路硬化 土方集中存放覆盖或固化，细颗防大粒材料密闭存放 染 工地出口有冲洗车辆设施，车轮不带泥砂出场 茶炉、大灶使用清洁燃料 搅拌机封闭使用，并安装除尘装置 搅拌机前台、砼泵、车辆清洗处防水9 污染 10 应设沉淀池 储存和使用油料应有防止污染土壤、水体措施 食堂污水按规定设隔油池 检查情况 （监理处理措施） 标准减扣分值 分值 5 6 6 5 5 5 5 5 5 6 5 6 5 5 5 5 6 5 4 气污专人清扫保洁洒水压尘 5 6 7 8 11 防噪强噪声机具采取封闭措施 12 声、夜间施工噪音、光污染无违规 13 14 15 17 18 光污染 人为活动噪声应有控制措施 绿色施工组织机构及责任划分 治理大气、水、噪声污染的措施 夜间施工审批手续 检查、整改记录 16 资料 施工噪声监测记录 19 20 职工应知应会 小计 5 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日
表5 脚手架、模板工程安全管理履约检查表
施工单位（监理单位）： 工程名称： 序检 查 项 目 号 1 2 3 4 脚手架所用材质符合规范 使用荷载符合标准 脚手架基础符合标准 架体结构符合标准 （监理处理措施） 分值 分值 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 检查情况 标准减扣5 脚架体与建筑物拉接符合标准 6 手高大脚手架有可靠的卸荷措施 7 架 作业面防护齐全有效 8 9 10 措施 11 12 模板工程施工符合施工方案 模模板支撑系统牢固可靠，防护措施齐全板有效 护线架使用非导电材质，支搭符合标准 穿墙螺栓有足够的强度满足施工需要 马道搭设符合要求，防护齐全，有防滑 15 10 10 5 工模板的支、拆有防倾覆措施，模板拆除13 时应设警戒区 程 模板存放符合标准要求 14 15 资料 16 脚手架验收记录 模板施工有方案有计算有审批及验收记录 10 2 17 18 19 20 模板支撑系统、脚手架安全技术交底 10 3 5 模板支撑系统检查记录，隐患整改记录 职工应知应会及安全标示 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日
表6 安全防护安全管理履约检查表
施工单位（监理单位）： 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 土方、基坑 检 查 项 目 土方施工及支护符合规范和施工方案要求（含暗挖） 坑、沟、槽邻边防护符合标准 坑、沟上、下人设马道或梯子 检查情况 标准减扣（监理处理措施） 分值 分值 14 5 5 5 5 5 5 坑边堆放物、料及机具符合安全距离 挡土墙有防坍塌措施 基坑施工有排水措施 安全帽、安全带等防护用品应按规定使用，方法正确 高架结构外沿、电梯井、回转楼梯支 8 防护搭水平安全网符合标准，脚手架立网 用品、封闭严密 9 10 11 12 13 洞口、楼梯口、电梯井口有防护措施。预留临边 洞口、后浇带、坑井防护严密 高架结构、卸料平台等临边防护符合标准 现场物料存放安全可靠 深基坑施工有方案有审批有专家论资料 证 5 5 5 3 10 10 土方、支护结构施工安全交底及验收 记录、预应力施加记录 14 15 16 17 基坑支护监测记录 检查及隐患整改记录 职工应知应会及安全标示 小计 10 3 5 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日
表7 施工用电安全管理履约检查表
施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 检 查 项 目 检查情况 标准减扣（监理处理措施） 分值 分值 4 5 4 4 5 5 4 3 5 4 4 5 4 4 4 1 线施工区、生活区架设配电线路符合标准 2 路施工区、生活区按规范标准装设照明设备 3 与低压照明灯具和变压器安装、使用符合标准 照4 特殊部位的内外电线路采用安全防护措施 明 施工区实行分级配电，配电箱、开关箱安装5 位置合格。采用“一机、一闸、一漏、一箱” 配配电箱、开关箱安装和箱内配置符合规范，6 电选型合理，器件标明用途 7 箱 配电箱、开关箱内无带电体明露及一闸多用 箱体牢固、防雨，箱内无杂物、整洁、编号，8 停用后断电加锁 配电系统按规范采用三相五线制TN-S接零9 保护系统 10 电力施工机具有可靠接零或接地 保11 现场的高大设施按标准装设避雷装置 护 12 配电箱、开关箱内保护装置灵敏有效 电工熟知本工程的用电情况，防护用品穿戴13 齐全，检修时断电，挂警示牌 用施工机具电源入线压接牢固，无乱拉、扯、14 电压、砸、裸露破损现象 设手持电动工具绝缘良好，电源线无接头、损15 备 坏