工程地址 单位类别 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 单位名称 法定代表人 预计竣工时间 联系人 联系电话 1、建筑总面积大于500平方米：□歌舞厅、□录像厅、□放映厅、□卡拉ＯＫ厅、□夜总会、□游艺厅、□桑拿浴室、□网吧、□酒吧，具有娱乐功能的□餐馆、□茶馆、□咖啡厅 2、建筑总面积大于1000平方米：□托儿所、□幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅等室内儿童活动场所，□养老院、□福利院，□医院、□疗养院的病房楼，□中小学校的教学楼、 大型的人员密集场所 3、建筑总面积大于2500平方米：□影剧院，□公共图书馆的阅览室，□营业性室内健身、□休闲场馆，□医院的门诊楼，大学的□教学楼、□图书馆、□食堂，□劳动密集型企业的生产加工车间，□寺庙、□教堂 4、建筑总面积大于10000平方米：□宾馆、□饭店， □商场、□市场 5、建筑总面积大于15000平方米：□民用机场航站楼、□客运车站候车室、□客运码头使用性 质 候船厅 6、建筑总面积大于20000平方米：□体育场馆、□会堂，□公共展览馆、□博物馆的展示厅 1、□设有大型的人员密集场所的建设工程 2、地级以上城市的：□政府办公楼、□电力调度楼、□电信楼、□邮政楼、□防灾指挥调度楼、□广播电视楼、□档案楼 其他特殊工程 3、除前二项以外的单体建筑面积大于40000平方米或者建筑高度超过50米的□其他公共建筑 4、□城市轨道交通、□隧道工程，□大型发电、□变配电工程 5、生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的□工厂、□仓库、□专用车站、□码头，易燃易爆气体和液体的□充装站、□供应站、□调压站 类别 设计依据标准名称和编号
□1新建 □2改建（改变用途、装修） □3扩建 28
单体建筑名称 防火分区 防烟分区 结构耐火 层建筑建筑 占地类型 等级 数 高度 面积 面积 数量 最大面积 数量 最大面积 火灾 危险性 设置位置 设置型式 □1内浮顶罐 □2水槽式罐 □3浮顶罐 □4球形罐 □5拱顶罐 □6卧式罐 □7其它 储 储物类别 □1可燃液体 □2易燃液体 □3可燃气体 □4助燃气体 □5不燃气体 □6其它 罐 储罐材质 储存形式 储存工作压力 储存温度 储存物质名称 □1地上 □1高压 □1低温 □1钢 □2砼 □2半地下 □2中压 □2常温 □3硅 □4洞穴 □3地下 □3低压 堆场 储量 类别 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 消□水喷雾灭火系统 防设 施 □泡沫灭火系统 □气体灭火系统 □防烟排烟设施 工 程 简 要 说 明 建筑内部装修工程 工程名称 单位类别
储存物质名称 设置场所 类别 □ 消防水池 □高位消防水箱 □消防供水系统 □室内消火栓 □室外消火栓 □水泵接合器 □消防电梯 □灭火器配置 □疏散指示标志 □火灾应急照明 □其他： 工程地址 法定代表人 29
联系人 联系电话 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 使用功能 原有用途 火灾危险性类别 建筑结构 装修面积 建筑层数 装修层数 耐火等级 设计依据（标准的名称和编号） 安全疏散设施 出口数量 应急照明形式 疏散指示标志数量 装修部位 自动喷水灭火系统1、有 2、无 管道材料 通风空调系统 其他 保温材料 防火阀数量 材料名称 出口 面积 个 燃烧性能等级 消防卷盘 1、有 2、无 出口宽度（m） 出口间距 m 最大面积楼层人数 人 走道 走道长度 m 个 装修材料分类 顶棚装修材料 墙面装修材料 地面装修材料 房间隔断材料 固定家俱 装饰织物 其他装饰材料 消防设施 火灾自动报警系统1、有 2、无 防烟排烟系统室内消火栓数量 1、有 2、无 （个）
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