2)、化学监测：
（1）含氯消毒剂应每日监测；使用中的万福金安应加强监测，常规使用，监测每天不少于一次。
（2）用于内镜消毒或灭菌的万福金安须每日或使用前进行监测。 3、消毒、灭菌物品的消毒灭菌效果监测要求
1)、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。 2)、灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。 4、各种消毒灭菌仪器的监测要求
1）、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，观察颜色变化，判断是否达到灭菌合格要求。
2）、生物监测法：应每周进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。
3）、新灭菌器使用前及大修后必须进行物理、化学和生物监测，生物监测应空载连续监测3次灭菌合格后方可使用；环氧乙烷灭菌器、等离子体灭菌器使用应符合《清洗消毒及灭菌监测标准》的规定要求。 4）、对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。 5、各种灭菌后的内镜监测要求
1）、凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格(感染质控办公室做)
2）、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔
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镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。（感染质控办公室做）。 6、环境卫生学监测要求
1）、每月对物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测，手术间物体表面选择具有代表性采样地点。每个房间每种表面不少于2点，医务人员手抽检不少于1人。
2）、手术间地面、墙面与物体表面静态染菌密度应符合控制指标的要求。
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手术室质量追溯制度
一、目的
建立手术室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对手术相关不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。 二、要求
1、质量追溯的对象——手术室的每个工作流程。
2、质量追溯至少每月进行一次，追溯程序分三级（护理部、科护士长与手术室质量与安全管理小组）进行，出现问题及时记录，分析并提出整改措施。在下次的追溯中体现整改效果。 三、内容与程序
1、建立手术室护理质量控制及反馈机制，并有持续质量改进措施。 2、手术感染与控制质量追溯：器械回收、清洗、打包、灭菌均实施过程监督，责任登记，出现问题分析管理环节和追溯责任人。 3、护理文件书写质量追溯：每月在手术科室检查手术护理记录单书写质量，出现质量问题追究巡回护士责任。
4、手术病人护理质量追溯：每月在征求手术后病人意见，针对手术病人提出的意见和建议，进行讨论分析，提出改进措施。
5、手术配合质量追溯：每月征求医生意见，对手术医生提出的意见，分析并改进。
6、手术室每月质量管理追溯分为三级即：护理部、科护士长、护士长。对每级质量检查中发现的问题进行记录，分析问题、提出整改措施，并在下月质量检查中追溯上月问题整改后的效果。
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7、定期对手术室质量控制内容进行修改，指导临床工作，提高护理质量。
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手术感染与控 制质量追溯 手术室质量追溯流程 护理文件书写质量追溯 手术病人护理 手术配合
对每级质量检查中发现的问题进行记录，分析问题、提出整改措施，并在下月质量检查中追溯上月问题整改后的效果。
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