附表1：(第一页)
牵引变电所第一种工作票
所(亭) 第 号 作业地点 及内容 工作票 有效期 工 作 领导人 作业组成员姓名及安全等级(安全等级填在括号内) 必须采取的安全措施 (本栏由发票人填写) 断开的断路器和隔离开关： 安装接地线的位置： 装设防护栅、悬挂标示牌的位置： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 姓名： 安全等级： ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 共计： 人 已经完成的安全措施 (本栏由值班员填写) 已经断开的断路器和隔离开关： 接地线装设的位置及其号码： 防护栅、标示牌装设的位置：
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附表2：(第二页)
牵引变电所第二种工作票 注意作业地点附近有电的设备是： 注意作业地点附近有电的设备是： 其它安全措施： 其它安全措施： 发票日期： 年 月 日 发票人： (签字) 根据供电调度员的第 号命令准予在 年 月 日 时分开始工作。
值班员： (签字)经检查安全措施已做好，实际于 年 月 日 时 分开始工作。 工作领导人： (签字) 变更作业组成员记录： 发票人： (签字)工作领导人： (签字) 经供电调度员 同意工作时间延长到 年 月 日 时 分。 值班员： (签字) 工作领导人： (签字) 工作已于 年 月 日 时 分全部结束。 工作领导人： (签字) 接地线共 组和临时防护栅、标示牌已拆除，并恢复了常设防护栅和标示牌，工作票于 年 月 日 时 分结束。 值班员： (签字)
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附表3：
变配电所作业通知单
编号： 日期： 年 月 日
允许 变(配)电所在第 号工作票中变电所人员在停电作业区内进行
作业。
时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。
安全事项：
。
工作领导人： 变电所检修负责人：
因作业未完，允许 变电所作业延长至 年 月 日 时 分。
工作领导人： 变电所检修作业于 年 月 日 时 分结束。 变电所检修负责人： 工作领导人：
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附表4：
牵引变电所第三种工作票
变电所 第 号 作业地点 发票人 及内容 发票日期 工作票 有效期 作业组成 员姓名及 安全等级 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 共计： 人 必须采取的安全措施 已经完成的安全措施 (本栏由发票人填写) (本栏根据内容分别由 值班员和工作领导人填写) 已做好安全措施准予在 年 月 日 时 分开始工作。 值班员： (签字) 经检查安全措施已做好，实际于 年 月 日 时 分开始工作。 变更作业组成员记录 发 票 人： (签字) 工作领导人： (签字) 工作已于 年 月 日 时 分结束。 工作领导人： (签字) 作业地点已清理就绪，工作票于 年 月 日 时 分结束。 值班员： (签字) 说明：本票用白色纸印黑色格和字。
(签字) 附表5：
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变配电所停电检修作业工作票
所 第 号－1 发票日期： 年 月 日 发票人： (签字) 作业地点及内容 自 年 月 日至 年 月 日 计划工作时间 每天 时 分至 时 分止 工作领导人： 变更为： 发票人： 调度员： 作业组员 共计： 人 必须采取的安全措施： 1.断开的断路器和隔离开关: 2.安装接地线的位置： ： 共计 组 3.安装防护栅悬挂标示牌的位置： 4.注意作业地点附近有电的设备： 5.其他安全措施：
附表6: 变配电所停电检修作业工作票 所
第 号
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