a) 确保质量管理体系的过程得到建立和保持；
b)向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求； c)在整个院内促进患者要求意识的形成； d)就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。 5.5.3内部沟通
本院制订与患者及医护人员内部、外部沟通的作业指导书，以确保在不同的层次和职能之间，就质量管理体系的过程及其有效性进行沟通。
5.5.8支持性文件
略。
5.6管理评审
5.6.1总则
本院院长负责按计划的时间间隔组织评审质量管理体系，以确保其持续的适宜性、充分性和有效性。评审本院的质量管理体系变更的需要，包括质量方针和质量目标，详见《管理评审程序》。
5.6.1.1 管理评审每年定期(通常每年一次，每两次的时间间隔不超过12个月)举行，由院长负责，管理者代表组织科主任、护士长以上人员参加。
5.6.1.2 在质量体系运行过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大变化以及其他情况时,可适当增加评审的次数.
5.6.2评审输入
每年进行管理评审时，由办公室协助管理者代表组织，各科室书面提供管理评审材料形成管理评审输入。管理评审的输入应包括有关的当前的业绩和改进的机会，如审核结果、
患者反馈、过程的业绩和服务的符合性、纠正预防措施的状况和跟踪措施、资源和体系的变化等。
5.6.3评审输出
管理评审结束后，由管理者代表或指定人员负责将评审结论形成书面的管理评审输出记录（即评审结果），管理评审的输出包括与以下方面有关的措施：
a)质量管理体系及其过程的改进；
b)与患者要求有关的服务的改进； c)质量方针和质量目标的改进； d)资源需求。
5.6.4管理评审的记录按《质量记录控制程序》的要求进行控制。 5.6.5支持文件
5.6.5.1《管理评审程序》 5.6.5.2《质量记录控制程序》 6．资源管理
本院编制人力资源和后勤设施等方面的管理程序，建立资源管理系统,明确各岗位人员的培训和考核的控制要求，以确保向各岗位调配合适的人员；明确对设施和环境的控制，以确保设施和环境能满足提供服务的要求。
6.1资源的提供
本院确定并提供所需的资源，以: a) 实施和改进质量管理体系的过程；
b) 达到患者满意。 6.2人力资源
本院院长、分管业务副院长及管理层人员负责识别和配备人力资源，并授权有关部门组织医疗服务人员的教育、培训和考核。
6.2.1人员安排
医院管理层负责根据院的实际情况，确定人力资源的配备和要求，以确保承担质量管理体系规定职责的人员是有能力的，并根据医疗服务工作的要求，定期对人力资源的需求进行评审。同时，医院应制订医务人员考核录用程序，明确规定各岗位医疗服务人员的录用条件和资格要求，并确保录用医疗服务人员符合岗位资格要求。
6.2.2培训、意识和能力
本院编制人力资源管理程序以控制以下过程的实施： a) 识别从事影响质量的活动的医疗服务人员的能力需求；
b) 提供培训以满足这些需求； c) 评价所提供培训的有效性；
d) 确保人员意识到所从事活动的相关性和重要性，以及如何为实现质量目标做出贡献； e) 保持教育、经历、培训和资格的适当记录。
医务护理部通过结合上级主管机关的要求及本院的工作特点，确定并实施上述的程序。
6.2.2.1医务护理部及各科室在提供培训以满足这些需求时应考虑:
a) 专业技能的培训； b) 质量意识的培训；
c) 法律、法规及行政规章制度的培训； d) 国家/行业以及上级主管机关规定的培训； e) 特殊岗位的培训； f) 新管理方法、手段的培训； g) 设备使用技能的培训。
以上培训由医务护理部进行总体控制，各科室配合完成。
6.2.2.2培训的实施
所进行的各类培训由医务护理部组织按规定的程序进行，保存相应的培训记录,并评价培训的有效性。
6.2.2.3岗位资格要求
对国家/行业以及医院内部有明确资格要求的人员都应在相关的程序中明确其培训和资格认可的要求，并确保按规定的程序进行培训和资格确认：
6.2.3支持性文件
6.2.3.1《人力资源管理程序》 6.3设施
本院建立后勤设施设备管理程序以识别、提供和维护为实施医疗服务所需要的设施。
6.3.1本院对设施的管理和控制范围包括： a) 工作场所和相应的设施；
b) 设备、硬件和软件；
c）支持性服务(包括病区清洁卫生、绿化、安全保卫、患者的营养配餐等服务)。 6.3.2医院管理层负责识别、审批和核准各科室的设施配备；后勤部负责对后勤设备设施的总体控制，并负责其所分管的设施、设备、硬件和软件以及支持性服务的管理，督促医疗服务人员按照设施的操作规范及要求进行操作。
6.3.3资源的配备
本院根据各科室、部门运作需要配备必要的物力资源，以确保医疗服务工作顺利完成，满足最终服务的质量要求。
6.3.4支持性文件
《后勤设施设备管理程序》 6.4工作环境
本院识别为实现医疗服务控制及为患者提供的相关服务的符合性所需的工作环境的因素，并对这些因素进行管理和控制。
6.4.1本院建立识别、控制和管理工作中的环境因素，对工作环境进行管理，并将环境卫生清洁、绿化分包给保洁公司管理，保洁公司在我院的日常工作由总务后勤负责检查和督促。医院根据保洁公司满足清洁、绿化服务的能力，对保洁公司进行评审并选择。
6.4.2各科室按文件的要求对工作环境进行管理。 6.4.3支持性文件 分包合同 7．产品实现
7.1医疗服务实现过程的策划