本院为确保不符合要求的产品得到识别和控制，编制《不合格控制程序》，以防止非预期的使用或交付。
8.3.1各科室工作人员对医疗服务过程中发生的不合格应及时纠正。 8.3.2各科科主任、科护长或内审员负责记录在各项检查中发现的不合格。
8.3.3医务护理部、科主任或科护长负责对不合格纠正后进行验证，以证实其符合性。 8.3.4当医疗服务过程完成后发现不合格时，本院医务护理部应针对不合格所造成的后果采取适当的措施。
不合格服务包括：
a) 缺陷； b) 差错； c) 事故；
d) 其它不合格。
其中，检查发现的缺陷、差错和事故按基本医疗管理制度中有关规定处理，其他不合格按《不合格控制程序》处理。
8.3.5支持性文件
《不合格控制程序》
8.4数据分析
8.4.1本院收集和分析适当的数据，制定《数据分析管理程序》以确定质量管理体系的适宜性和有效性并识别可以实施的改进。这包括来自测量和监控活动以及其他有关来源的数据。
8.4.2 本院分析这些数据，以便提供有关以下方面的信息：
a) 患者满意和(或)不满意； b) 与医疗服务要求的符合性； c) 过程、服务的特性及其趋势； d) 供方。
8.4.3信息科负责系统编制有关数据的分析处理作业指导书并系统实施。 8.4.4各科室根据作业指导书的要求收集数据并进行分析。 8.4.5数据分析的结果形成文件并分发到相关科室。 8.4.6支持性文件
《数据分析管理程序》 8.5改进
8.5.1持续改进的策划
本院策划和管理持续改进质量管理体系所必要的过程。
本院通过使用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施以及管理评审，促进质量管理体系的持续改进。
8.5.2纠正措施
本院制定《纠正和预防措施程序》采取纠正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生。纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。
《纠正和预防措施程序》规定了以下方面的要求；
a) 识别不合格(包括患者投诉)； b) 确定不合格的原因；
c) 评价确保不合格不再发生的措施的需求； d) 确定和实施所需的纠正措施； e) 记录所采取措施的结果； f) 评审所采取的纠正措施。 8.5.3预防措施
本院编制《纠正和预防措施程序》，识别预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生和再发生。通过程序文件的控制，保证所采取的预防措施与潜在问题的影响程度相适应。
《纠正和预防措施程序》应规定以下方面的要求： a)识别潜在不合格及其原因； b)确定并确保实施所需的预防措施； c)记录所采取措施的结果； d)评审所采取的预防措施。 8.5.4支持性文件
8.5.4.1《纠正和预防措施程序》