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质量监督机构意见 核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 项目站 4、其它。 责任监督员意见 5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站 副站长意见 签名： 年 月 日 项目站 站长意见 签名： 年 月 日 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 11
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表H.2-4 分部工程施工质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 分部工程量 项次 1 2 3 4 5 6 合计 重要隐蔽单元工程、 关键部位单位工程 单元工程种类 工程量 单元工程个数 施工单位 施工日期 评定日期 合格个数 监理单位复核意见 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 其中优良个数 备注 项目法人认定意见 施工单位自评意见 本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率复核意见： 认定意见： 为 %， 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质 量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品分部工程质量等级： 分部工程质量等级： 质量 。 质量事故及质量缺陷处理情况： 监理工程师： 现场代表： 年 月 日 年 月 日 分部工程质量等级： 总监或副总监： 技术负责人： 评定人： 项目技术负责人： （盖公章） （盖公章） （盖公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 核定（备）意见： 工程质量监督机构 核定等级： 核定（备）人：（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日 备注：1、分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。 2、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G。 12
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H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）
表H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表
编号：监督注册号-单位工程核定-序号 工程名称 单位工程名称 监理单位 施工单位 验收日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 单位工程验收鉴定书 单位工程施工质量评定表 单位工程施工质量检验与评定资料核查表（表H.3-3） 单位工程完工质量检测资料 单位工程外观质量评定表及相关核定资料（表H.3-4） 工程施工期及试运行期观测资料及分析结果 单位工程完工文件及相关图件 质量缺陷备案资料 质量事故处理情况资料 分部工程遗留问题已处理情况及验收情况 未完工程清单、未完工程的建设安排及完成时间 验收申请报告 工程建设管理工作报告 工程建设监理工作报告 工程设计工作报告 工程施工管理工作报告 其他 资 料 目 录 份 数 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日 13
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表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表
__________工程分部工程验收质量结论汇总表
工程名称： 施工单位名称： 单位工程名称 ： 监理单位名称： 单元工程数 序号 分部工程名称 总数 其中：重要隐蔽单元工程 其中：关键部位单元工程 完成 时间 验收 时间 验收结论 核备（定）日期 结论 质量监督机构 核备（定）情况 备注 监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期 年 月 日
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表H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表
单位工程名称 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 实体 质量 机电 设备 中间 产品 原材料 项目 水泥出厂合格证、厂家试验报告 钢材出厂合格证、厂家试验报告 外加剂出厂合格证及有关技术性能指标 粉煤灰出厂合格证及技术性能指标 防水材料出厂合格证、厂家试验报告 止水带出厂合格证及技术性能试验报告 土工布出厂合格证及技术性能试验报告 装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告 水泥复验报告及统计资料 钢材复验报告及统计资料 其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告 砂、石骨料试验资料 石料试验资料 混凝土拌和物检查资料 混凝土试件统计资料 砂浆拌和物及试件统计资料 混凝土预制件（块）检验资料 拦污栅出厂合格证及有关技术文件 闸门出厂合格证及有关技术文件 启闭机出厂合格证及有关技术文件 压力钢管生产许可证及有关技术文件 金属结构闸门、拦污栅安装测量记录 及启闭机 压力钢管安装测量记录 启闭机安装测量记录 焊接记录及探伤报告 焊工资质证明材料（复印件） 运行试验记录 产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料 重大设备质量缺陷处理资料 电气设备安装测试记录 焊缝探伤报告及焊工资质证明 机组调试及试验记录 72小时试运行记录 其他 主要建筑物实体质量检测报告 外观质量检测报告 15
施工单位 核查日期 份数 年 月 日 核查情况