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表H4-3 单位工程验收质量结论汇总表
项目名称 ： 施工单位名称： 监理单位名称： 分部工程数 序号 单位工程名称 总数 其中：主要分部工程 完成 时间 验收 时间 质量监督机构 核定情况 核定日期 结论 验收结论 备注 监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期 年 月 日
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附录H.4-4 工程项目质量等级核定意见表
编号：监督注册号-工程项目等级核定-序号 工程名称 所含单位工程个数 项目法人 设计单位 施工单位 监理单位 验收日期 序号 工程质量核定内容 项目法人报送日期 验收质量结论 质量监督机构核定结论 其中：主要单位工程 个数 项目 法人 意见 认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 27
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质量监督机构意见 核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以核定、不予核定）。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 项目站 责任监督员意见 项目站 副站长意见 项目站 站长意见 质量监督机构负责人意见 注： 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核定内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、本表共两页，双面打印。 28
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表H.4-5 工程项目施工质量评定表
工程项目名称 工程等级 建设地点 主要工程量 开工、竣工日期 自 年 月 日 至 年 月 日 单元工程质量统计 个数(个) 其中优良（个） 优良率（%） 项目法人 设计单位 监理单位 施工单位 评定日期 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 … 单位工程名称 分部工程质量统计 其中优良个数（个） （个） 优良率（%） 单位工程等级 备注 加△者为主要单位工程 单元工程、分部工程合计 评定结果 本项目单位工程 个，质量全部合格，其中优良工程 个，优良率 %，主要单位工程优良率 %。 观测资料分析结论 监理单位意见 项目法人意见 工程项目质量等级： 法定代表人： 项目法人： （盖公章） 工程质量监督机构核定意见 工程项目质量等级： 总监理工程师： 监理单位： （盖公章） 工程项目质量等级： 负责人： 质量监督机构： （盖公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007。29
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H.5 其他核备及备案项目核备表（样式） 表H.5-1 其他核备项目核备意见表（样式）
编号：监督注册号-核备-序号 工程名称 序号 工程质量核备内容 项目法人报送日期 监理单位意见 质量监督机构核备结论 项目 法人 意见 认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 30