电子病历系统应用水平分级评价项目
项目序号 1 工作角色 评价项目 病房医嘱处理 有效应用评价指标 按出院患者人次比例计算 按住院检验项目人次比例计算 按住院检验项目人次比例计算 按住院检查项目人次比例计算 按住院检查项目人次比例计算 按出院患者人次比例计算 按使用病房比例计算 数据质量评价指标 按医嘱记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按病房检验申请数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按病房检验报告数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按病房检查申请数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性的比例系数计算 按病房检查报告数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按病房病历记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按护理评估记录、患者流转管理数据一致性、完整性、整合性、及时性的比例系数计算 按医嘱执行记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按危重患者护理记录、医嘱执行记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按处方记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按门诊检验申请数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按门诊检验报告数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 2 病房检验申请 3 病房检验报告 4 一、病房医师 病房检查申请 5 病房检查报告 6 病房病历记录 7 患者管理与评估 8 二、病房护士 9 医嘱执行 按使用病房比例计算 护理记录 按出院患者人次比例计算 10 处方书写 按门诊处方数计算 11 三、门诊医师 12 门诊检验申请 按门诊检验项目人次比例计算 按门诊检验项目人次比例计算 门诊检验报告 11
项目序号 13 工作角色 评价项目 门诊检查申请 有效应用评价指标 按门诊检查项目人次比例计算 按门诊检查项目人次比例计算 按门诊人次数计算 数据质量评价指标 按门诊检查申请数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按数门诊检查报告数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按门诊病历记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按检查申请数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按检查记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按检查报告数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 14 门诊检查报告 15 门诊病历记录 16 申请与预约 按总检查项目人次比例计算 按总检查项目人次比例计算 按总检查项目人次比例计算 17 检查记录 18 四、检查科室 检查报告 19 检查图像 按有图像结果检查项目比按检查图像数据中符合一致性、例计算 完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按总检验项目人次比例计算 按总检验项目人次比例计算 按总检验项目人次比例计算 按治疗项目人次比例计算 按标本记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按检验结果记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按检验报告数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按一般治疗记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按手术记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按麻醉记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按监护记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 20 标本处理 21 五、检验处理 22 检验结果记录 报告生成 23 一般治疗记录 24 六、治疗信息处理 手术预约与登记 按手术台次比例计算 25 麻醉信息 按手术台次比例计算 26 监护数据 按监护人次比例计算 12
项目序号 27 工作角色 评价项目 血液准备 有效应用评价指标 按输血人次比例计算 数据质量评价指标 按血液记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按配血与用血记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 28 配血与用血 按输血人次比例计算 29 七、医疗保障 门诊药品调剂 按处方数人次比例计算 按门诊药品调剂记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按出院患者人次比例计算 按出院患者人次比例计算 按病房药品配置记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 按病历质控记录数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 无 无 无 无 无 按整合的临床医疗数据中符合一致性、完整性、整合性、及时性要求数据的比例系数计算 无 30 病房药品配置 31 八、病历管理 32 33 34 35 36 37 九、电子病历基础 病历质量控制 电子病历文档应用 实现要求的功能 病历数据存储 电子认证与签名 基础设施与安全管控 临床数据整合 实现要求的功能 实现要求的功能 实现要求的功能 系统灾难恢复体系 实现要求的功能 实现要求的功能 38 十、信息利用 医疗质量控制 按电子病历系统中产生卫统报表、三级医院等级评审质量指标、专科质控指标等指定项目的比例情况计算 实现要求的功能 39 知识获取及管理 无 13
电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求
等级 内容 基本项目数 选择项目数 最低总评分 （项） （项） （分） -- 5 10 14 17 20 21 22 22 -- 20/32 15/27 12/25 9/22 6/19 5/18 4/17 4/17 -- 28 55 85 110 140 170 190 220 0级 未形成电子病历系统 1级 独立医疗信息系统建立 2级 医疗信息部门内部交换 3级 部门间数据交换 4级 全院信息共享，初级医疗决策支持 5级 统一数据管理，中级医疗决策支持 6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7级 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享 8级 健康信息整合，医疗安全质量持续提升 注：选择项目中“20/32”表示32个选择项目中需要至少20个项目达标。 14
电子病历系统应用水平分级评分标准
病房医师
1、范围：针对病房临床医师所进行的主要医疗活动所使用的信息系统。 2、有效应用按照近3个月出院患者情况计算。 项目序号 1 1 1 1 项目代码 01.01.0 01.01.1 01.01.2 01.01.3 工作角色 病房医师 业务项目 病房医嘱处理 （有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数评价类别 基本 基本 基本 主要评价内容 医师手工下达医嘱 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地 （2）通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据 医嘱在程序间通过网络传送给病房护士 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用 （2）能够获得药剂科的药品可供情况 （3）具有全院统一的医嘱项目字典 （4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示 （1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 （2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 功能评分 0 1 2 3 数据质量评价内容 重点考察医嘱记录关键数据项与字典的一致性，如项目代码、项目名称与医嘱项目字典一致的比例等 数据评分 1 01.01.4 基本 4 重点考察医嘱记录中必填项的完整 性，如患者ID、患者姓名、性别、医嘱标识号、医嘱分类（如药疗、治疗、检验、检查、护理等）、项目代码、项目名称等 15