13 03.04.6 门诊医师 基本 （1）申请后可随时跟踪检查进展情况 6 （2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约 （3）下达申请时，能够针对患者性别、诊断、以往检查检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示 13 03.04.7 门诊医师 （1）申请检查时，能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告 （2）下达申请时可根据诊断及知识库提出所需检查项目建议 （1）可利用其他医疗机构检查开写情况、患者自采健康记录内容作为检查申请开写的参考依据 （2）可以利用患者医疗及健康数据，为患者制定持续的检查计划 手工传送检查报告 能够用计算机查阅检查报告，但数据来自文件或移动存储设备方式 （1）计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入 （2）检查报告或图像在科室内保存并共享 能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告或图像 7 13 03.04.8 门诊医师 8 重点考察处方记录数据整合性、数据 及时性，如检查申请时间、预约时间、检查状态项目内容完整率；门诊的检查申请项目代码、检查状态内容与检验科室的申请向项目代码、检查状态内容一致比例等 考察预约时间晚于检查申请时间等 重点考察与区域协同有关数据的可对 照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如医院的检查申请项目与其他医疗机构检查申请项目代码有对照的比例等 14 14 14 03.05.0 03.05.1 03.05.2 门诊医师 门诊医师 门诊医师 14 03.05.3 门诊医师 14 03.05.4 门诊医师 门诊检查报告（有效应用按门诊检查项目人次比例计算）统计近3个月门诊各项检查报告所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检查人次比例 0 1 2 3 重点考察门诊检查报告关键数据项与字典的一致性，如检查报告编号与门诊检查申请有对照的比例等 重点考察门诊检查报告必填项的完整性，如检查报告的报告科室、报告医师、检查结果项目名称、代码、检查描述、诊断（或结论、印象）项内容的完整率等 基本 （1）可通过系统内嵌方式查阅检查报告和图像信息 4 （2）查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息 （3）检查报告与申请单可进行关联对应 31
14 03.05.5 门诊医师 基本 （1）检查报告和图像来自全院统一管理的数据 （2）查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记 （3）对于检查危急值，门诊医师能够在系统中看到 5 14 03.05.6 门诊医师 （1）在医师工作站能够跟踪检查过程和结果 6 （3）查阅报告时，对于有多正常参考值的测量项目能够根据测量结果和患者年龄、性别、诊断、生理指标等，自动给出正常结果的判断与提示 （3）对于检查危急值，能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 （1）能够对比历史检查结果和其他医疗机构的检查结果。 （2）对于危急值通知具有按时效管控、分级通知、反馈功能； （3）具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别 （1）可利用患者医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议 （2）患者自采健康记录数据有明显标示 医师手工书写病历 （1）门诊病历记录保存在本地 （2）门诊病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用 （1）有专用软件书写门诊病历记录并可以在科室内共享 （2）书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 （1）书写病历记录可供其他科室共享 （2）书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息 7 14 03.05.7 门诊医师 基本 重点考察门诊检查报告必填项、常用 项的完整性，如检查报告中的检查诊断代码、审核医师项目内容的完整率； 检查危急值记录中的项目代码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容的完整率等 具备完善的数据源对照，如检查系统与电子病历中检查结果项目对照等 重点考察门诊检查报告数据整合性、 数据及时性，如检查报告中的报告时间、审核时间记录完整率； 考察报告时间晚于申请时间,审核时间晚于报告时间的比例，检查危急值处理时间晚于报告时间的比例等 重点考察与区域协同有关数据的可对 照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如本医院检查报告诊断项目代码项目与外院相应项目有对照的比例等 14 03.05.8 门诊医师 基本 8 15 15 03.06.0 03.06.1 门诊医师 门诊医师 15 03.06.2 门诊医师 15 03.06.3 门诊医师 门诊病历记录（有效应用按门诊人次数计算）统计近3个月书写门诊病历功能达到各个级别的门诊人次数。计算各级别门诊人次数与门诊总人次数比例。 0 1 2 3 重点考察门诊病历记录关键数据项与字典的一致性，如门诊病历整体记录内容数据>50字的比例等 32
15 03.06.4 门诊医师 基本 （1）门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项 （2）门诊病历记录能够全院共享 （1）能提供插入检查检验结果功能 （2）可对门诊病历内容检索 （3）病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理 （4）历史病历完成数字化存储、可查阅，并能够与其他病历整合 （5）对于已提交的病历能自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹 （1）门诊病历具有分科室安全控制机制和访问日志 （2）有法律认可的可靠电子签名 （3）可根据诊断、性别、年龄等自动定义病历结构和格式 4 重点考察门诊病历记录必填项的完整性，如按照病历书写规范中门诊病历要求内容有结构化定义的比例，重点考察就诊时间、科别、医师签名等 重点考察门诊病历记录必填项、常用项的完整性，如描述性病历结构化（主诉、病史、诊断、治疗处理意见）内容完整性；描述性病历部分内容>20字的比例等 15 03.06.5 门诊医师 基本 5 15 03.06.6 门诊医师 6 15 03.06.7 门诊医师 基本 （1）能够浏览医疗机构内外病历记录的内容 （2）能够按照诊疗指南进行病历书写内容提示 （3）病历书写有对书写内容有智能检查与提示功能 （4）可根据患者情况智能推荐模板 （5）支持患者在院外浏览本人的门诊病历记录，具备授权控制，并有完整的浏览记录 7 15 03.06.8 门诊医师 基本 （1）可进行本院病历内容与其他医疗机构病历内容的8 联合检索 （2）病历书写过程中，能够引用机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康记录等内容 （3）本院病历记录内容可提供给其他医疗机构的浏览，浏览具备权限管理、操作记录 重点考察门诊病历记录整合性、数据 及时性，如结构化的描述性病历各节中的书写医师、书写时间内容完整性； 门诊病历有对应可靠电子签名记录的比例等 考察如打印时间晚于创建时间的比例等 重点考察与区域协同有关数据的可对 照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如有病历中患者标识在本院与外院有对照的比例（有对照患者标识数/医院获得的全部外院病历患者数）等
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检查科室
1、 范围：针对患者进行的各种检查。由专门的检查科室开展的项目，临床专科开展的需要出具检查报告的项目。包括：放射、超声、内窥镜、核医学
等各类医学影像检查，心电图、脑电图等各类电生理检查，各个专科针对口腔、眼耳鼻喉、妇产、心脏、神经、呼吸等各个方面进行的需出具报告的检查。病理检查也纳入本角色的各个项目评价，但病理的标本管理纳入检验科室角色中的标本管理项目评价。
2、 数据质量评价：采用达成比例作为评价的分数，即列出的数据质量考察内容项为分母（具体计算时以要求记录数*总要求项目数计算），符合要求的
项目数作为分子（具体计算时以符合要求记录数*总要求项目数计算）。表中列出了对数据质量考察的内容，高级别评价时需包含所有低级别的要求。当高级别未列出评价内容时，则表示沿用低级别的项目。评分结果为0—1之间的值。 项目项目 序号 代码 16 04.01.0 16 16 16 04.01.1 04.01.2 04.01.3 工作角色 检查科室 业务项目 申请与预约 （有效应用按总检查项目人次比例计算） 统计近3个月接收与处理申请预约达到各个级别功能的人次数，计算与总检查人次数的比例 项目系统功能评价内容 类别 未用计算机进行预约登记 （1）在本地登记来检查患者的情况，代替登记本 （2）登记记录可导出供后续处理应用 基本 科室内部应用检查预约与登记系统，数据仅在科室内部共享 基本 （1）检查项目清单可供门诊、病房等临床科室共享 （2）可获取门诊、病房的申请 功能评分 0 1 2 3 重点考察检查申请关键数据项与字典的一致性，如检查科室的检查项目字典与临床用的检查项目字典中项目代码、项目名称可对照的比例等 重点考察检查申请必填项的完整性，如接收的检查申请中检查申请号、患者标识号、患者姓名、申请科室、检查项目内容的完整率等 重点考察检查申请必填项、常用项的完整性，如收到的检查申请中临床诊断记录内容的完整率等 具备完善的数据源对照，如检查系统与电子病历申请项目的对照，检查系统与预约系统申请项目的对照等 数据质量评价内容 数据评分 16 04.01.4 （1）可根据检查内容生成注意事项 （2）检查安排数据可被全院查询 4 16 04.01.5 （1）检查安排时间表能够提供全院共享，并能够及时进行同步 （2）各临床科室能依据检查安排表进行预约，预约结果可全院共享 （3）有自动安排检查时间的规则，能够提供默认的检查时间安排 5 34
项目项目 序号 代码 16 04.01.6 工作角色 业务项目 16 04.01.7 16 04.01.8 17 17 17 17 04.02.0 04.02.1 04.02.2 04.02.3 检查记录 （有效应用按总检查项目人次比例计算） 统计近3个月检查记录处理达到各个级别功能的人次数，计算与总检查人次数的比例 项目系统功能评价内容 功能数据质量评价内容 类别 评分 （1）能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态 6 重点考察检查申请数据整合性、数据及时（2）可结合其他部门检查、治疗安排，智能提示检查性，如检查申请中检查安排日期、申请医安排的冲突并给出提示 师内容完整率等 考察预约时间晚于申请时间等 基本 （1）支持获取医疗机构以外的检查申请并能够进行患7 重点考察与区域协同有关数据的可对照者ID对照、诊疗项目对照 性，医疗质量管理相关数据内容的完整与（2）提供根据医院内、外历史检查安排情况进行是否及时性，如检查申请项目对照所外院检查适检查的提示功能 的名称、代码的比例（有对照项目数量/（3）有根据本部门检查预约、等候、执行检查时间进外院传入项目数）等 行本部门服务效率分析工具 （4）患者可在院外查看申请单状态，可通知患者预约时间、检查注意事项等； （1）可获取区域同类型检查预约安排服务相关指标 8 （2）能够根据患者检查项目分布、区域服务效率情况分析本部门服务效率 0 手工进行检查过程记录 1 （1）检查记录使用单机系统处理并保存在本地 （2）能导出数据供他人使用 2 基本 有科室范围的检查管理系统，信息仅在科室内使用 （1）记录检查结果过程中，能够查看临床申请中的信3 息，确保结果与申请、患者准确对应 （2）具有连接检查设备采集数据功能 （3）能够提供检查数据和图像访问与查询工具，或能够为其他系统提供界面集成环境 4 （1）所记录的检查数据、检查图像供全院共享 （2）有供全院应用的检查数据或图像访问与显示工具 重点考察检查记录关键数据项与字典的一致性，如检查记录与检查图像或图形能够关联的比例等 数据评分 17 04.02.4 重点考察检查记录必填项的完整性，如记录的检查测量值项目与字典一致的比例；检查测量值项目代码、测量值内容完整率等 35