项目序号 5 项目代码 01.05.5 工作角色 业务项目 评价类别 主要评价内容 （1）检查报告来自全院统一医疗数据管理体系 （2）查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记 （3）对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到 功能评分 5 数据质量评价内容 数据评分 查人次数比例。 基本 重点考察病房检查报告必填项、常用 项的完整性，如检查报告中的检查诊断代码、审核医师项目内容的完整率； 检查危急值记录中的项目代码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容的完整率等 具备完善的数据源对照，如检查系统与电子病历中项目代码、名称等的对照 重点考察病房检查报告数据整合性、数据及时性，如检查报告中的报告时间、审核时间记录完整等； 考察报告时间晚于申请时间,审核时间晚于报告时间的比例，检查危急值处理时间晚于报告时间的比例等 重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如本医院检查报告诊断项目代码项目与外院相应项目有对照的比例等 5 01.05.6 （1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得 （2）查阅报告时，对于有多正常参考值的测量项目能够根据测量结果和患者年龄、性别、诊断、生理指标等，自动给出正常结果的判断与提示 （3）对于检查危急值，能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 6 5 01.05.7 （1）对于危急值通知具有按时效管控、分级通知、反馈7 功能 （2）能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等 （3）可根据检查报告，提示选择临床路径（指南）的后续执行路径 （1）可利用患者医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议 （2）患者自采健康记录数据有明显标示 医师手工书写病历 （1）有用计算机书写的病历 （2）病历记录在本病房内能够检索与共享 （1）能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录 （2）能够获得护士生成的患者入出转记录 用计算机书写的病历记录能被其他科室共享 8 5 01.05.8 6 6 6 01.06.0 01.06.1 01.06.2 6 01.06.3 病房病历记录 （有效应用按出院患者人次比例计算）统计近3个月书写病历功能达到各个级别的病历数。计算各级别 0 1 2 3 重点考察病房病历记录关键数据项与字典的一致性，如病历记录内容数据>100字的比例等 21
项目序号 6 项目代码 01.06.4 工作角色 业务项目 病历数与全部出院人次数比例。 评价类别 基本 主要评价内容 （1）病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项 （2）病历记录能够全院共享 功能评分 4 数据质量评价内容 数据评分 重点考察病房病历记录必填项的完整 性，如按照病历书写规范中住院病历要求内容有结构化定义的比例等，重点考察出院患者病历首页记录中的患者标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院患者、出院主要诊断、出院诊断代码；入院记录（或入出院记录）中的主诉、现病史、体格检查等。 重点考察病房病历记录必填项、常用项的完整性，如各节描述性病历内容>20字的比例等 具备完善的数据源对照，如病历记录与质控记录中质控项目的对照等 重点考察病房病历记录数据整合性、数据及时性，如结构化的描述性病历各节中的书写医师、书写时间内容完整性；各节病历有对应可靠电子签名记录的比例；分节不可粗于病历书写规范等 考察打印时间晚于书写时间的比例，提交时间晚于创建时间等 重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如有病历中患者标识在本院与外院有对照的比例（有对照患者标识数/医院获得的全部外院病历患者数）等 6 01.06.5 基本 （1）可自定义病历结构与格式，支持结构化病历的书写 5 （2）提供插入检查检验结果功能 （3）可按照任意病历结构化项目进行检索 （4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理 （5）病历所有修改有痕迹记录 （6）书写病历的时限可设置并能提示 （1）病历具有分块安全控制机制和访问日志 （2）有法律认可的可靠电子签名 （3）病历书写有对书写内容有智能检查与提示功能 （4）历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合 （5）对于已提交的病历能自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹 （1）能够浏览医疗机构内外病历记录的内容 （2）能够接受病案质控意见并修改后反馈 （3）支持医师在院外浏览病历记录 （4）可根据患者情况智能推荐模板 6 6 01.06.6 6 01.06.7 基本 7 22
项目序号 6 项目代码 01.06.8 工作角色 业务项目 评价类别 基本 主要评价内容 （1）可进行本院病历内容与其他医疗机构病历内容的联合检索 （2）病历书写过程中，能够引用机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康记录等内容 （3）本院病历记录内容可提供给其他医疗机构的浏览，浏览具备权限管理、操作记录 功能评分 8 数据质量评价内容 数据评分
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病房护士
项目项目 序号 代码 7 02.01.0 7 7 7 02.01.1 02.01.2 02.01.3 工作角色 病房护士 业务项目 病人管理与评估 （有效应用按使用病房比例计算） 统计达到各级别要求的病房数，并计算各级别病房数与总病房数的比例。 评价类别 基本 基本 系统功能评价内容 手工进行患者管理 输入的患者基本信息、住院记录作为护士本地工作记录 患者基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享 （1）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录 （2）床位、病情信息、病历资料供其他科室共享 （3）转科或出院的出科信息在系统中处理 （1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能 （2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 （1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理 （2）具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能 功能评分 0 1 2 3 数据质量评价内容 重点考察护理评估记录、患者流转管理相关关键数据项与字典的一致性，如护理级别项目、评估项目内容与字典一致的比例等 重点考察护理评估记录、患者流转管理相关必填项的完整性，如已入科患者姓名、患者标识号、入科时间、床位号、护理等级等 重点考察护理评估记录、患者流转管理相关必填项、常用项的完整性； 如患者入院基本评估单中设定的重点评估项目，行动能力、自理能力，意识、身高等 具备完善的数据源对照，如护理记录系统与病历记录中患者情况描述对照等 重点考察患者流转管理相关数据整合性、数据及时性，如患者入科时间、出科时间、转入科室、转出科室等； 考察出科时间晚于入科时间的比例等 进入临床路径患者中护理相关项目记录比例 数据评分 7 02.01.4 4 7 02.01.5 5 7 02.01.6 7 7 8 02.01.7 02.01.8 02.02.0 医嘱执行 （1）有患者入出转，出科检查、治疗等活动的跟踪记录 （2）能够查询患者在医院内其他科室诊疗活动记录 （3）书写入院评估时有智能模版 有利用患者入出转记录、患者评估记录等信息进行护理质量分析的工具 能够获得区域护理质量数据，并能够用于与本科室护理质量进行对比分析处理 护士手工抄写执行单，如药品单、输液卡等 6 7 8 0 24
项目项目 序号 代码 8 02.02.1 8 02.02.2 工作角色 业务项目 8 02.02.3 8 8 02.02.4 02.02.5 （有效应用按使用病房比例计算） 基本 统计达到各级别要求的病房数，并计基本 算各级别病房数与总病房数的比例。 基本 评价类别 系统功能评价内容 （1）手工输入医嘱供执行时使用 （2）本地保存医嘱记录数据 （1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱 （2）医嘱可供药剂科或收费使用 （1）每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备 （2）护士执行医嘱有记录 （1）医嘱执行记录可供全院共享 （2）执行单能够在医嘱执行操作后产生 （1）在执行中实时产生记录 （2）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容 （3）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士 功能评分 1 2 数据质量评价内容 数据评分 3 4 5 8 02.02.6 基本 （1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对 （2）完成医嘱执行的闭环信息记录 （3）对高风险医嘱执行时有警示 （1）医嘱执行过程能够随时了解和查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录 （2）有利用医嘱执行记录进行护理质量管理的工具 可获得区域范围医嘱质量相关质量指标并用于分析本科室护理质量 手工书写护理记录，手工记录体征数据 （1）体征记录用计算机本地存储 （2）体征记录可打印、绘图，无网络共享 有记录护理记录、体征记录系统并能够通过计算机网络供本科室医师共享 6 8 02.02.7 7 重点考察医嘱执行记录中关键数据项与字典的一致性，如执行记录中医嘱项目与字典内容一致的比例等 重点考察医嘱执行记录中必填项的完整性，如医嘱执行记录中医嘱名称、执行人项目等 重点考察医嘱执行记录必填项、常用项的完整性；如医嘱执行记录中医嘱类别、医嘱项目代码、标本采集人等 具备完善的数据源对照，如护理记录与医嘱记录中的项目对照、护理记录与检验、药剂管理系统中的项目对照等 重点考察医嘱执行记录数据整合性、数据及时性，如医嘱计划执行时间、实际执行时间、标本采集时间等 考察实际执行时间晚于计划执行时间、标本采集时间晚于计划执行时间的比例等 8 9 9 9 02.02.8 02.03.0 02.03.1 02.03.2 护理记录 （有效应用 按出院患者人次比例计算） 统计近3个8 0 1 2 25