项目项目 序号 代码 9 02.03.3 工作角色 业务项目 月护理记录达到各级别的人次数，计算各级别人次与总出院人次的比例 评价类别 系统功能评价内容 （1）操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其检查、检验、治疗等数据，本科室采集的体征记录可供其他部门共享 （2）有危重患者护理观察记录、护理操作情况等记录 （3）护理记录信息可供医师查看 （1）可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据 （2）对危重患者有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享 （1）护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中 （2）生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理） （3）有护理计划模版，护理记录数据可依据护理计划产生 （1）根据患者体征有自动的护理措施提示 （2）具有分组安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性 （3）有法律认可的可靠电子签名 （4）系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估 （5）可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录 （1）护理记录书写时，可查询其他医疗机构相关病历数据和知识库数据 （2）能够利用护理记录数据进行护理质量分析 （3）护理记录生成与临床路径（指南）相衔接，可与医师医嘱紧密结合 可获得区域护理质量指标，能够结合本科室患者护理记录分析护理工作效率、不良事件发生率等护理质量并与区域指标比较 功能评分 3 数据质量评价内容 重点考察危重患者护理记录中关键数据项与字典的一致性，如体征记录项目名称、代码与字典一致的比例等 数据评分 9 02.03.4 基本 4 9 02.03.5 基本 5 重点考察危重患者护理记录中必填项的完整性， 如：护理项目、计划时间、执行时间、执行人等 重点考察危重患者护理记录中的必填项、常用项完整性， 如：脉搏、心率、出入量、身高、血压等； 具备完善的数据源对照，如：护理系统中与病历记录中的体征项目对照等； 9 02.03.6 基本 6 重点考察医嘱执行记录数据整合性、数据及 时性，如护理记录中电子签名记录、时间戳记录、护理计划、护理记录时间的完整性等， 考察护理记录时间晚于护理计划时间的比例等； 9 02.03.7 7 9 02.03.8 基本 8 不良事件记录完整性，包括：发生时间、持 续时间、不良事件类型、名称。 1）压疮事件：压疮发生时间、压疮等级、压疮类型、压疮位置 2）跌倒事件：跌倒发生时间、伤害严重度、跌倒时间
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门诊医师
项目项目代码 序号 10 10 03.01.0 03.01.1 工作角色 门诊医师 门诊医师 业务项目 处方书写（有效应用按门诊处方数计算）统计近3个月达到各级别功能的门诊处方数，计算这些门诊处方数与门诊总处方数的比例 评价类别 主要评价内容 无门诊电子病历系统，医师手写处方 （1）在本地记录处方数据并打印处方 （2）可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据 （1）能够查询本科室历史处方记录 （2）处方数据科室内部共享 （1）能获取挂号或分诊的患者信息 （2）下达的处方供药剂科、收费使用 （1）处方数据能够全院共享 （2）下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 （3）处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示 （1）具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示 （2）对高危药品使用给予警示 （3）支持医生处方开写权限控制 （4）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门 功能评分 0 1 数据质量评价内容 数据评分 10 10 03.01.2 03.01.3 门诊医师 门诊医师 基本 2 3 重点考察处方记录关键数据项与字典的一致性，如药品项目代码、名称药品字典一致比例等 10 03.01.4 门诊医师 基本 4 重点考察处方记录必填项的完整性， 如处方中患者基本信息（患者ID、患者姓名、性别）药品项目（药品名称、剂量、频次、给药途径、用药天数等 10 03.01.5 门诊医师 基本 5 重点考察处方记录必填项、常用项的完整性，如处方记录中医师名称、诊断项目的完整率等 具备完善的数据源对照，如处方记录与药品字典的对照等 10 03.01.6 门诊医师 基本 （1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况 6 （2）处方数据能够自动作为门诊病历内容 （3）能够接收到开方医师自己处方的点评结果 （4）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能 重点考察处方记录数据整合性、数据 及时性，如处方开立时间内容的完整率；开立时间晚于发药时间的比例等 27
10 03.01.7 门诊医师 基本 （1）下达处方时，可查询到患者本机构内外的医疗记录 （2）自动根据以往医疗机构内外的诊治和用药情况自动进行医嘱核查并给出提示 （3）处方及用药说明可供患者查阅 能获取患者全生命周期的信息资料，并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康信息（如健康记录、可穿戴设备数据）等； 医师手工下达检验申请 可从本科室共享的字典中选择项目，产生检验申请 （1）检验申请能传送给医技科室 （2）下达申请时有多科室公用的项目字典支持 7 10 03.01.8 门诊医师 基本 8 重点考察与区域协同有关数据的可对 照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如本医院药品项目与外部药品项目的对照完整比例（有对照外部药品项目/全部外部药品项目）等 11 11 11 03.02.0 03.02.2 03.02.3 门诊医师 门诊医师 门诊医师 11 03.02.4 门诊医师 11 03.02.5 门诊医师 门诊检验申请（有效应用按门诊检验项目人次比例计算）统计近3个月门诊申请各项检验所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检验人次比例 基本 0 2 3 重点考察门诊检验申请关键数据项与字典的一致性，如检验项目名称、代码、标本名称等内容与相应检验科室字典内容的一致率等 （1）下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息 （2）有全院统一的项目字典 （1）检验申请数据全院统一管理 （2）有全院统一的检验标本字典并在申请中使用 4 5 11 03.02.6 门诊医师 基本 （1）形成完整的检验闭环，检验申请、标本情况能够6 随时跟踪 （2）下达检验申请单时，能查询临床医疗记录 （3）能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行申请合理性自动审核并针对问题申请给出提示 重点考察门诊检验申请必填项的完整 性，如检验申请中申请序号、患者标识、项目代码、项目名称、标本名称、申请科室项目内容的完整率等 重点考察门诊检验申请必填项、常用 项的完整性，如申请中患者年龄（或出生日期）项目内容完整率等 具备完善的数据源对照，如检验系统与医嘱系统中检验申请项目、代码、标本的对照等 重点考察门诊检验申请整合性、数据 及时性，如检验申请时间、采样时间、标本状态项目内容完整率；门诊的检验申请项目代码、标本状态内容与检验科室的申请向项目代码、标本状态内容一致比例等 考察采样时间晚于申请时间的比例 28
11 03.02.7 门诊医师 （1）申请检验时，能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告 （2）具有适用于门诊的疾病诊断知识库提供诊断辅助的检验方案 （1）可查看患者自采健康记录内容作为检验申请开写的参考依据 （2）可以利用患者医疗及健康数据，为患者制定持续的检验计划 未使用电子化方式传送检验报告 可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入 （1）有供全科共享的检验报告记录系统 （2）检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享 能查阅医技科室的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统 （1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果 （3）能够给出结果参考范围及结果异常标记 （4）查看检验报告时，可获得项目说明 （5）检验报告与申请单可进行关联对应 7 11 03.02.8 门诊医师 8 重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如医院的检验申请项目与其他医疗机构检验申请项目代码有对照的比例等 12 12 12 03.03.0 03.03.1 03.03.2 门诊医师 门诊医师 门诊医师 12 03.03.3 门诊医师 12 03.03.4 门诊医师 门诊检验报告（有效应用按门诊检验项目人次比例计算）统计近3个月门诊各项检验报告所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检验人次比例 0 1 2 基本 3 重点考察门诊检验报告关键数据项与字典的一致性，如检验报告编号与门诊检验申请有对照的比例等 基本 4 12 03.03.5 门诊医师 基本 （1）查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据5 检验结果和诊断、性别、生理指标等自动给出正常结果的判断与提示 （2）可根据历史检验结果绘制趋势图 （3）对于危急检验结果，门诊医师能够在系统中看到 重点考察门诊检验报告必填项的完整 性，如检验报告的报告科室、报告医师、检验结果项目名称、代码、结果、参考值项内容的完整率等 重点考察门诊检验报告必填项、常用 项的完整性，如检验报告中的审核医师项目内容的完整率；检验危急值记录中的项目代码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容的完整率。 具备完善的数据源对照，如检验系统与电子病历中检验结果项目对照等 29
12 03.03.6 门诊医师 （1）可随时跟踪检验进展情况和结果 6 （3）对于危急检验结果，能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 重点考察门诊检验报告整合性、数据及时性，如检验报告中的报告时间、审核时间记录完整率； 考察审核时间晚于报告时间的比例；检验危急值处理时间晚于报告时间的比例等 重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如本医院检验报告项目代码、单位、参考值项目与外院相应项目有对照的比例等 12 03.03.7 门诊医师 基本 （1）能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果 （2）对于危急值通知具有按时效管控，分级通知、反馈功能； （3）委托外部机构完成的检验结果，可直接浏览报告结果，并与检验申请关联 可利用患者医疗机构内外的医疗及健康信息提出处理建议，患者自采数据有明显标示，可与本机构数据进行比较、绘制趋势图等 医师手工下达检查申请 从科室预定字典中选择项目，产生检查申请 (1)下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要 (2)检查申请能传送给医技科室 7 12 03.03.8 门诊医师 基本 8 13 13 13 03.04.0 03.04.2 03.04.3 门诊医师 门诊医师 门诊医师 13 03.04.4 门诊医师 13 03.04.5 门诊医师 门诊检查申请（有效应用按门诊检查项目人次比例计算）统计近3个月门诊申请各项检查所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检查人次比例 0 2 3 重点考察门诊检查申请关键数据项与字典的一致性，如检查项目名称、代码内容与相应检查科室字典内容的一致率等 重点考察门诊检查申请必填项的完整性，如检查申请中申请序号、患者标识、项目代码、项目名称、申请科室项目内容的完整率等 重点考察门诊检验申请必填项、常用项的完整性，如申请中患者年龄（或出生日期）项目内容完整率等 具备完善的数据源对照，如检查系统与医嘱系统中检验申请项目、代码、标本的对照等 （1）下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，4 具有检查适应症、作用、注意事项查询功能 （2）检查申请能实时传送给相关科室 （3）检查项目来自全院统一字典 （1）检查申请数据全院统一管理 5 （2）开写检查申请时，可以浏览患者重要病历信息； 30