(3) 电话 (5) 电子邮件 10. 申请日期 (4) 传真 (6) 通信地址及邮政编码 11. 备注 环境
保护部制
二、进口信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名 2.商品名称 中文商品名 3.其他名称 英文商品名 英文化学名 中文其他名 英文其他名 5.商品编码 4.美国化学文摘社 (CAS)登记号 以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-20项。 6.纯度 8.进口数量 10.进口用途 12.包装方式 14.原产地国(地区) 16.起运国(地区) 18.外商名称 19.收货单位信息 (1)单位名称 (2)组织机构代码 (3)海关代码 7.杂质成分 9.申请份数 11.进口报关口岸及关区代码 13.贸易方式 15.国内运输方式 17.合同号 20.仓储设施提供单位信息 (1)单位名称 (2)地址 (3)无储存场所原因 22.总申请份数 21.总申请进口数量 23. 预计进口日期 三、本次申请进口有毒化学品的下游企业信息（本部分由贸易经营企业填写，使用企业无需填写） 1.单位名称 2.类型 3.组织机构代码 4.注册地址 （单位公章） □使用企业 □贸易经营企业 5.法定代表人姓名 6.合同号 7.联系人姓名及职 务 8.联系人身份证号码 9.联系人电话 10.联系人地址 11.申请单位与下游企业的关系 12. 数量 13. 用途 □ 申请单位代理进口 □ 申请单位进口后分销 □ 其他 四、下游企业声明（本部分由下游企业填写） 声明 我声明，本单位 （单位名称）从申请单位购买此种有毒化学品，在使用或贸易经营过程中，保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游使用企业，我承诺将有毒化学品销售给已提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”并得到批复的使用企业，自愿接受有关部门的监督检查，保证向下游企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。 联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本页才生效： “本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。” 联系人签名： 年 月 日 注：可按本页格式附页。
有毒化学品进口环境管理 放行通知单申请表填表说明
一、申请单位信息
1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：?本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。?并签名确认。
2.单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。
按企业类型勾选?使用企业?或?贸易经营企业?：使用企业需向所在地省级环境保护部门提交?首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告?或?有毒化学品进口(使用)企业年度备案表?并得到批复。贸易经营企业需填写本表的第三部分、提交加盖申请单位公章的?危险化学品经营许可证?复印件、进口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与下游企业签订的买卖合同正本及下游企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的?有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表?。
3.注册地址：填写?企业法人营业执照?中的?住所?项。
4.进出口企业代码：填写进出口资质证明文件中的进出口企业代码。进出口资质证明文件包括：（1）对外贸易经营者备案登记表；（2）中华人民共和国进出口企业资质证书；（3）中华人民共和国外商投资企业批准证书；（4）台港澳侨投资企业批准证书。
5.海关代码：填写?中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书?中的?海关注册登记编码?项。
6.法定代表人姓名：填写?企业法人营业执照?中的?法定代表人姓名?项。 7.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。
8.登记证信息
(1)登记证申请单位名称：填写?化学品进口环境管理登记证?中的?申请单位名称?项。