四、有毒化学品生产企业证明
有毒化学品生产企业填写本部分，本部分可单独提交。
1.申请表编号：按照?有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表?中?一、申请单位信息?的?13. 申请表编号?项内容填写。
2.生产企业名称：有毒化学品生产企业的名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖单位公章。
3.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。 4.注册地址：填写?企业法人营业执照?中的?住所?项。
5.法定代表人姓名：填写?企业法人营业执照?中的?法定代表人姓名?项。 6.联系人姓名及职务：企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年）。
7.联系人身份证号码：填写?中华人民共和国居民身份证?中的?公民身份号码?项。
8.联系人电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。
9.联系人地址：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。
10.有毒化学品名称（美国化学文摘社名）：生产的有毒化学品的中文名称，按?中国严格限制进出口的有毒化学品目录?中的名称填写。
11.数量：本次有毒化学品的供货数量，计量单位为千克。
12.合同号：生产企业与贸易经营出口企业签订的本批有毒化学品买卖合同的合同号。
13.证明：联系人用黑色或蓝色签字笔签名确认。
附件五：
有毒化学品物质信息表
一、化学品信息 1.化学名称 (美国化学文摘社名) 中文化学名称 英文化学名称 2.商品名称 中文商品名 英文商品名 4. 纯度 3.美国化学文摘社(CAS)登 记号 5.杂质成分 二、危害特性信息 1.理化危险性 (1)理化危险性概述 (2)分子式 (4)外观与性状 (5)气味 (7)熔点/凝固点(℃) (9)沸点(℃) (11)蒸气(kPa, ℃ ) 压 (3)分子量 (6)pH值 (8)闪点(℃) (10)易燃极限/爆炸极限 (13)水中溶解度(g/L水) (15)n-辛醇/水分配系数(lg Pow) (17)分解温度(℃) (12)密度(kg/m3)/相对密度 (水=1) (14)相对蒸气密度（空气 =1） (16)自燃温度(℃) (18)其他理化性质 环境保护部制 2.健康危害性 (1)健康危害性概述 (2)急性毒性 (3)皮肤腐蚀/刺激 (4)严重眼损伤/眼刺激 (5)呼吸或皮肤敏化作用 (6)生殖细胞致突变性 (7)致癌性 (8)生殖毒性 (9)特定目标器官毒性——单次接 触 (10)特定目标器官毒性——重复 接触 (11)吸入危险 3.环境危害性（注明数据来源） (1)环境危害性概述 (2)生态毒性 (3)持久性和降解性 (4)潜在的生物累积性 (5)土壤中的迁移性 三、分类标签 (附按照GHS或GB分类的有毒化学品标签) (可另附页说明) 1.危险性类别 2.警示词 4.防范说明 四、风险防范和应急措施 1.操作处置与储存 (1)操作处置 (2)储存 2.接触控制和个体防护 (1)职业接触限值 (2)减少接触的工程控制方法 3.象形图 5.危险说明 (3)推荐使用的个体防护装备 3.急救措施 (1)吸入 (2)皮肤接触 (3)眼睛接触 (4)食入 4. 防措施 (1)灭火剂 (2)灭火方法 (3)保护消防人员特殊的防护装备 5.泄漏应急处理 (1)作业人员防护措施 (2)防护装备 (3)应急处置程序 (4)环境保护措施 (5)泄漏化学品的收容、清除方法 及所使用的处置材料 (6)防止发生次生危害的预防措施 6.运输信息 (1)联合国危险货物编号 (3)联合国危险性分类 五、废弃处置 废弃处置方法 (2)联合国运输名称 (4)包装类别 六、原产地国（地区）管理的法规信息 序号 1 原产地国（地区） 管理该化学品的法规名称及法规信息 2 3 4 5 6 七、其他信息 ?? （可按本栏格式附页） 其他信息
有毒化学品物质信息表填表说明
一、化学品信息
1.化学名称（美国化学文摘社名）
中文化学名：按?中国严格限制进出口的有毒化学品目录?中的名称填写。 英文化学名：按?中国严格限制进出口的有毒化学品目录?中的名称填写。 2.商品名称
中文商品名：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。
英文商品名：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化
学品的英文注册商品名称。
3.美国化学文摘社(CAS)登记号：申请进口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。
4.纯度：产品中该有毒化学品的百分含量。
5.杂质成分：产品中除该有毒化学品外的其他成分。
二、危害特性信息：请参照?GB/T 16483-2008化学品安全技术说明书内容和项目顺序?填写相关信息。
其中：3.环境危害性：需注明数据来源。 (2)生态毒性：主要填写水生生物毒性。
(3)持久性和降解性：填写快速生物降解性、固有生物降解性、水中半衰期数据。
(4)潜在的生物累积性：填写BCF。 三、分类标签
需附按GHS或GB分类的有毒化学品标签。
请参照?GB/T 22234-2008 基于GHS的化学品标签规范?填写相关信息。
四、风险防范和应急措施：请参照?GB/T 16483-2008化学品安全技术说明书内容和项目顺序?填写相关信息。
五、废弃处置：请参照?GB/T 16483-2008化学品安全技术说明书内容和项目顺序?填写相关信息。
六、原产地国（地区）管理的法规信息
原产地国（地区）：依据?中华人民共和国进出口货物原产地条例?、?中华人民共和国海关关于执行?非优惠原产地规则中实质性改变标准?的规定?以及海关总署关于各项优惠贸易协定原产地管理规章规定的原产地确定标准填写。
管理该化学品的法规名称及法规信息：填写有毒化学品原产地国（地区）管理该化学品的法规名称、提供与法律相关的法规信息、注明有毒化学品是否列入原产地国（地区）禁止或严格限制的名单，提供名单名称、填写管理要求。法规名称可用英文填写。
七、其他信息
其他信息：填写上述各项未包括的其他重要信息。参考文献可在本部分列出。