11.联系人信息 (1) 姓名 (3) 电话 (5) 电子邮件 12.申请日期 14.备注 环境保护部制
(2) 身份证号码 (4) 传真 (6) 通信地址及邮政编码 13.申请表编号
二、出口信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名 2.商品名称 中文商品名 3.其他名称 中文其他名 4.美国化学文摘社 (CAS)登记号 英文其他名 5. 商品编码 英文商品名 英文化学名 以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-19项。 6.纯度 8.出口数量 10.出口用途 12.包装方式 14.最终目的国(地区) 16.外商名称 18.发货单位信息 (1)单位名称 (2)组织机构代码 (3)海关代码 7.杂质成分 9.申请份数 11.出口报关口岸及关区代码 13.贸易方式 15.国内运输方式 17.合同号 19.仓储设施提供单位信息 (1)单位名称 (2)地址 (3)无储存场所原因 20.总申请出口数量 22. 预计出口日期 21.总申请份数 三、申请出口有毒化学品的供货企业信息（本部分由贸易经营企业填写，生产企业无需填写） 序所属省/自治区/直辖供货企业名称 号 市 申请单位与供货企业的关系 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 4 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 5 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 6 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 7 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 9 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业数 量 1 2 3 8 购买 □其他 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 11 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 □申请单位代理出口 13 □申请单位从供货企业购买 □其他 10 12 注：可按本页格式附页。
四、有毒化学品生产企业证明（本部分由有毒化学品生产企业填写，可单独提交） 1. 申请表编号 2. 生产企业名称 （单位公章） 3. 组织机构代码 4. 注册地址 5. 法定代表人姓名 6. 联系人姓名及职务 7. 联系人身份证号码 8. 联系人电话 9. 联系人地址 10. 有毒化学品名称 （美国化学文摘社名） 11. 数量 12. 合同号 13. 证明 以上数量有毒化学品由本单位生产，特此证明。 联系人签名： 年 月 日