出血应进行手术处理。（3）胸部创伤的处理：胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。（4）颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿。并局部降温。防止呕吐物吸人，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。（5）腹部内脏损伤的处理：疑有腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、B超检查，尽早剖腹探查。 五、病例分析题 病例1.
（1）分别计算：TS=3+0＋3＋1＋4＝11；RTS= 4＋3＋3＝ 10；PHI＝2＋3＋3+3=11；CRAMS=1+1+1+2+2=7。
（2）根据以上创伤评分，该伤员判断为重伤，应送往急救中心处置。 病例2.
（1）该伤员是多发伤，依据①同一致伤因素；②2个以上解剖部位受伤：颅底骨折、颅脑损伤、左侧股骨骨折；③其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，有休克的表现。
（2）重型颅脑损伤，创伤性休克。
（3）应采取以下措施：①监测生命体征；②抗休克，尽快建立静脉输液通道、吸氧、休克体位、做好术前准备；③注意防止脑水肿。并局部降温。头偏向一侧，防止舌后坠和呕吐物吸人，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。 病例3.
（1）该伤员死亡的原因是忽视了腹内脏器损伤，大出血导致休克加重而死亡。
（2）急救的重点：①及早腹腔穿刺，明确诊断；②积极抗休克治疗；③颅内血肿清除术与剖腹探查应同时进行。 病例4.
（1）该伤员是严重多发伤，有颅内血肿、胸腔内大出血、多处骨折、创伤性休克、低氧血症。
（2）该伤员可吸取的教训：①对病人的出血情况估计不足，应尽快开胸手术止血；②抗休克的措施不力，严重的低氧血症应采取人工机械通气，不能仅用鼻导管给氧；③对严重颅脑损伤和休克的病人，因搬动而导致死亡的有不少报导，应慎重。
第八章 MODS
一、名词解释：
1. MODS 2.氧输送（DO2） 3.氧消耗（V O2） 4.隐性代偿性休克 5.ARDS 6.心源性晕厥 7.心源性休克 8.急性肺水肿 9.急性心功能不全 10.心源性哮喘 二、填空题
1.MODS常见的病因包括 ， ， 。
2.MODS的危险因素与 、 、 、 等因素有关。 3. MODS的发病机制主要包括 和 过程。
4.两次打击和双项预激理论可概括为：最早的创伤、休克、感染等致伤因素可被视为 ，各种免疫细胞及多种炎症介质参与了早期的炎症反应，但此期最为重要的是炎症细胞被激活，处于一种 ，如果再次出现感染、手术等致伤因素，即构成第二次打击，此期突出的特点是 具有放大效应，从而超量释放细胞和体液介质，它们作用于靶细胞后还可以导致“二级”、“三级”，甚至更多级别的新的介质产生，从而形成 。
5. 心功能障碍临床监测可表现为心搏量 ，心脏指数减低（每分钟 ）；左心舒张末压 ，肺小动脉楔压（PAWP） 。
6. 呼吸功能障碍导致机体急性缺氧或二氧化碳潴留，其中 对机体的威胁程度比 严重。 7. 在MODS中急性呼吸功能障碍表现为早期的 ，进一步发展为以急性呼吸困难为特征的 。
8. MODS常见的病变之一是胃肠黏膜溃疡、出血和坏死，肠蠕动 ，胃肠 。
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9. MODS诊断应具备 、 。
10. MODS中各脏器障碍发生率最高的是 ，其次是 及 。其中以 的死亡率最高，其余依次为 、肝功能障碍、 及 。 11.反映氧利用变化的指标有 和 。
12.氧消耗（VO2）等于 和 的乘积，正常值为 。 13.氧摄取率（O2ER）等于 的比率，正常值为 。
14.目前，临床上能够证实隐性代偿性休克，并可以指导复苏的一个重要方法是 监测。
15.MODS的防止措施，在早期复苏时，防止再灌注损伤不但要纠正 ，而且要纠正 。 16.氧疗的目的在于提高 、 和 。 17.创伤后 小时是发生应激性溃疡的高峰时段。
18.Glasgow昏迷指数评估病人的 、 和 三方面指标，得分范围为 。 19.确定多发伤时，必须同时具备3个条件，即 ， 和 。 20.对多发伤伤员现场救护的原则，一是 ；二是 。 21.创伤伤员断肢的处理方法是 。
22.胸、肺部损伤的病人常有呼吸困难，可采取 体位，以使症状减轻。
23.当多发伤病人伴有张力性气胸时，应立即给予穿刺带有活瓣的穿刺针，穿刺针部位是 。 三、选择题： A型题
1．下列哪项不是急性肝功能衰竭的临床表现？
A.黄疸 B. ALT、AST和LDH降低 C.血清白蛋白降低 D.凝血酶原减少 E.血糖降低 2．下列哪项不是脑功能障碍的临床表现
A.反复惊厥 B.颅内压增高伴有瞳孔异常 C. Glasgow评分＞6分（不用镇静剂） D.呼吸节律异常 E.昏迷 3．纠正“显性失代偿性休克”，在评估液体量时，一般来说，以CVP不超过多少为宜？
A.1.07 kPa(8 mmHg、11cmH2O) B.1.60 kPa(12 mmHg、16 cmH2O) C.2.13 kPa(16 mmHg、22 cmH2O)
D.2.40 kPa(18 mmHg、24 cmH2O) E.2.93 kPa(22 mmHg、30 cmH2O) 4. 急性肾衰出现高血钾时，为保护心脏应立即：
A.静滴葡萄糖酸钙 B.禁用含钾药物 C.静脉滴注碱性药物 D.使用利尿剂 E.葡萄糖加胰岛素
5. 输液时应减去每日内生水的疾病是：
A.急性肠梗阻 B.代谢性酸中毒 C.体液失衡 D.大面积烧伤 E.急性肾功能衰竭 6. 某男，被汽车撞伤30分钟后入院，神志清晰，血压18.7/12.0KPa（140/90 rnmHg），诊断骨盆骨折、左股骨骨折，据此可以确定他属于：
A．多处伤 B.联合伤 C. 多发伤 D.复合伤 E．以上都不是
7. 某女，被汽车撞伤10分钟后人院，昏迷，面色苍白，血压侧不到，呼吸慢，心跳微弱，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血，请判断她属于：
A.多处伤 B.联合伤 C.多发伤 D.复合伤 E.以上都不是 8. 一个颅脑外伤的病人，入院后应立即观察的项目是：
A．生命体征 B.意识 C.肢体活动 D.皮肤温度与中心温度差 E.瞳孔 9. 多发伤伤员出现下列情况，应首先抢救：
A开放性气胸 B休克 C四肢开放性骨折 D昏迷 E肠膨出 10.一般氧饱和度低于 即可观察到发绀？
A.70% B.75% C.80% D.85% E.90% 11. 现在习惯把浓度多少的氧气定义为高浓度吸氧？
A.35% B.40% C.50% D.60% E.65% 12.常压下FiO2 以下的O2是安全的？
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A.35%以下 B.40%以下 C.45%以下 D.50%以下 E.55%以下 13. 常压下FiO2为 有可能引起毒性反应？
A.30%--50% B.35%--55% C.40%--60% D.45--65% E.50--70% 14. FiO2 60%以上吸氧时间必须限制在 以内，最多不超过 。
A.12h 36h B.24h 48h C.36h 60h D.48h 72h E.60h 84h 15.呼吸衰竭的病人在使用呼吸兴奋剂 无效时应考虑机械通气？ A.6h B.8h C.10h D.12h E.24h 16.急性肾衰病人少尿期的首位死因是
A.高血钾抑制心脏导致心脏骤停 B.肺水肿 C.严重的出血倾向 D.脑水肿 E.广泛的肾皮质坏死
17. 急性肾衰病人血生化检查可能存在的电解质紊乱有
A.低钾、低钠、高钙、高镁等改变 B. 低钾、低钠、高钙、低镁等改变 C.低钾、低钠、低钙、低镁等改变 D. 高钾、低钠、低钙、高镁等改变 E.低钾、高钠、低钙、高镁等改变
18研究报道显示，若pHi 监测结果小于多少时，MODS发生率或病人死亡率均明显上升？ A.7.10 B.7.18 C.7.22 D.7.26 E.7.32 19.大量研究表明，80%以上ARDS发生于原发病后：
A.48--72h B.24--48h C.12--24h D.3天以后 E.5天以后 X型题
1. MODS在概念上强调：
A.原发致病因素是急性的 B.器官功能不全是多发的、进行的、动态的
C.器官功能障碍是不可逆的，功能不可望恢复 D.器官功能障碍是可逆的，功能可望恢复 E.以上都正确
2. 以下哪些关于MODS的认识是正确的？
A.功能障碍是一个从功能正常到功能异常尚能代偿，再到功能异常不能代偿的动态过程 B. MODS命名可较好地反应此综合征进行性和可逆行的特点 C.目前国内、外学者较多认可和使用MODS的命名
D.从MOF到MODS，目的是纠正既往过于强调器官衰竭程度，而着眼于SIRS发展的全过程 E.以上都对
3．急性肺水肿病人的表现为：
A.呼吸可达30～40次/次以上，端坐呼吸 B.呼吸减慢，端坐呼吸 C. 一般不出现发绀
D.阵咳，先为干咳，后有大量白色或粉红色泡沫痰 E.心尖部可闻奔马律，但常被肺部水泡音掩盖
4．在MODS中急性呼吸功能障碍有以下哪些特点？
A.低氧血症 B.持续高浓度吸氧可缓解呼吸困难 C.临床表现与缺氧发生速度、持续时间和严重程度等无关
D.进一步发展为以急性呼吸困难为特征的急性呼吸窘迫综合征 E.以上都正确 5．关于选择性消化道去污染，以下正确的是：
A.方法是口服或灌服不经肠道吸收的抗生素 B.常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B等 C.必要时可使用抗厌氧菌制剂 D.应注意保护和扶持双歧杆菌、乳杆菌等肠道细菌 E.以上都正确
6. 抗氧化剂或氧自由基清除剂包括：
A.维生素C B.维生素E C.谷胱甘肽 D.维生素A E．维生素B 7. 以下哪些可能是引起肠源性感染的细菌？
A.葡萄球菌 B.链球菌 C.大肠埃希菌 D.真菌 E.厌氧菌 8. 应用血管扩张剂的注意事项包括：
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A.判断血容量是否补足 B:静滴宜从小剂量、低速度开始 C.根据血压变化调整滴速 D.不能突然停用血管扩张剂 E.尿量极少的情况下禁用血管扩张剂 9．氧摄取率（O2 ER）：
A.等于V O2与DO2的比率 B.等于 Cl3Ca O2310 C.正常值：20％～25％ D.正常值110～180ml/(min2m2） E.正常值：70％～80％ 10．纠正“显性失代偿性休克”：
A.复苏液体的量比质更重要 B．应做到“需要多少补多少” C.复苏液体的质比量更重要 D.应做到“缺什么补什么” E.如遇紧急情况，采取“有什么补什么”的原则 11．急性肾功能衰竭的主要表现为：
A.高钾血症 B.少尿、无尿 C.水中毒 D.尿毒症 E.多尿 12．急性肾功能衰竭少尿期病人的护理是：
A.记录24小时出人量 B.按重症病人护理 C.严格限制入水量 D.定时监测尿素氮、血钾 E.禁食2天以上病人应补充钾盐 13. 急性肾功能衰竭多尿期重要的并发症有：
A.消化道出血 B.低钾血症 C．高钠血症感染 D．低钙血症 E．感染 14．以下哪些因素可能导致MODS?
A.多发伤 B.急性坏死性胰腺炎 C.心搏骤停 D．大面积烧伤 E.大量快速输血 15.关于V O2与DO2的关系，以下正确的有：
A.正常情况下，细胞能从循环中得到足够的氧，细胞所需的氧等于实际的氧耗量 B.当DO2下降时，细胞首先通过提高自身的氧摄取能力，以维持V O2的恒定
C.当DO2下降低于临界氧输送值时，VO2 开始下降，细胞处于缺氧状态。此时VO2 随DO2的下降呈线性下降
D.正常人的DO2c为330ml / min. m2 E.以上都正确 16. ARDS病人的特征包括：
A.气道分泌物蛋白浓度高 B．咳血样泡沫痰 C.咳白色或粉红色泡沫痰 D.气道分泌物蛋白浓度低 E. X线改变比体征出现早且重于体征 17. 急性肺水肿吸乙醇湿化氧的目的是：
A.解除支气管平滑肌痉挛 B.杀灭呼吸道细菌 C.减低肺泡内泡沫的表面张力 D.清除呼吸道内分泌物 E.缓解呼吸困难 四、简答题
1．急性左心衰的治疗措施包括哪些？ 2. 简述胃肠黏膜内pH(pHi)监测的意义？ 3．简述急性肾功能衰竭的病人控制高氮质血症和酸中毒的方法？ 4. ARDS的临床表现及诊断标准 五、病例分析题
黄某，男性，44岁，在大爆炸事故中受伤。入院检查初步诊断为：脑挫伤，软组织伤（头面部、胸腹部、下肢，右掴窝损伤严重），气管内有拇指指甲大小的血痴（气道烧伤），左小腿粉碎性骨折，以及病人原有结节性肝硬化。经一系列抢救后，病情得以初步控制。但术后3天发生右腿气性坏疽，行股骨中断截肢术，并敞开皮瓣。又发现小肠穿孔，腹腔内化脓。经伤后9天救治，病人情况如下：血培养：金黄色葡萄球菌败血症、埃希杆菌败血症；深昏迷；ARDS；休克（创伤性、感染性）；肝功能衰竭（原肝硬化基础）；胸腹水；肾功能衰竭（非少尿型）。
问：（1)该伤员创伤属何种性质？ (2)简要分析该病人发生MODS的病因。
第八章 MODS
一、名词解释：
1. MODS 2. ARDS 3.阿一斯综合征 4.心源性休克 5.氧输送（DO2） 6.氧消耗（V O2） 7.隐性代偿性休克 8..多发伤 9.复合伤 10.休克 11. 多处伤
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二、填空题
1.1991年 （ACCP）和 （SCCM）在芝加哥会议上共同倡议将MSOF更名为MODS。 2.由于致病因素不同，MODS可分为 和 两类。
3.MODS常见的病因包括 ， ， ， ， 。 4.诱发MODS的危险因素与 、 、 、 等因素有关。
5. MODS的发病机制主要包括 、 、 、 和 理论。
6.两次打击和双项预激理论可概括为：最早的创伤、休克等致伤因素可被视为 ，各种免疫细胞及多种炎症介质参与了早期的炎症反应，但此期最为重要的是炎症细胞被激活，处于一种 ，如果再次出现感染、手术等致伤因素，则构成第二次打击，此期突出的特点是 具有放大效应，从而超量释放细胞和体液介质，它们作用于靶细胞后还可以导致“二级”、“三级”，甚至更多级别的新的介质产生，从而形成 。
7.心功能不全的临床表现上可分为 、 、 和 。 8.心源性晕厥的临床表现为 、 、 、 等。 9.心源性休克时，收缩压降至 ，脉压差 ，面色苍白或发绀，尿量减少等，并伴有 体征。
10.心功能障碍临床监测可表现为心搏量 ，心脏指数减低（每分钟 ）；左心舒张末压 ，肺小动脉楔压（PAWP） ；血pH 伴PaCO2 。
11.呼吸功能障碍导致机体急性缺氧或二氧化碳漪留，其中 对机体的威胁程度比 严重。 12.在MODS中急性呼吸功能障碍表现为早期的 ，进一步发展为以急性呼吸困难为特征的 。
13. ARDS的的病因常与 、 、 、 、 等因素引起的肺损害有关，是急性呼吸衰竭中较为严重、处理棘手、 率最高的临床综合征。 14.急性肾功能障碍，实验室检查： ≥35.7 mmol/L（100 mg/dl）， ≥309.4μmol/L(3.5 mg/dl), 常需 。尿液检查：尿量 ，尿相对密度（比重） ，尿液（酸碱度） 。 15. MODS常见的病变之一是胃肠黏膜溃疡、出血和坏死，肠蠕动 ，胃肠 。 16.完整的MODS诊断依据是 、 、 。
17.近年来的研究表明，MODS早期表现为SIRS，其主要临床特征是继发于各种严重打击后出现的持续 、 及过度的 。
18. MODS中各脏器障碍发生率最高的是 ，其次是 及 。其中以 的死亡率最高，其余依次为 、肝功能障碍、 及 。 19.反映氧利用变化的指标有 和 。
20.氧消耗（VO2）等于 和 的乘积，正常值为 。 21.氧摄取率（O2ER）等于 的比率，正常值为 。
22.目前，临床上能够证实隐性代偿性休克，并可指导复苏的一个重要方法是 监测。 23.MODS早期复苏，防止再灌注损伤不但要纠正 ，而且要纠正 。 24.氧疗的目的在于提高 、 和 。 25.创伤后 小时是发生应激性溃疡的高峰时段。
26.20世纪80年代末提出 支持和 干预的概念，以与传统的“营养支持”相区别。
27.三凹征包括 、 、 。
28.Glasgow昏迷指数评估病人的 、 和 三方面指标，得分范围为 。 29.确定多发伤必须同时具备3个条件，即 ， 和 。 30.对多发伤伤员现场救护的原则，一是 ；二是 。 31.创伤伤员断肢的处理方法是 。
32.胸、肺部损伤的病人常有呼吸困难，可采取 体位，以使症状减轻。 33.处理多发伤时，现场抗休克的主要措施有 、 和 。
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