1.1.1.1.1.2
滑肌肉瘤，于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损，其中央常有典型的\脐样\龛影；浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状，其周围粘膜可呈“桥形”皱襞。肿瘤向胃壁浸润时，其边界不清，可见溃疡及粗大之粘膜皱襞，胃壁僵硬，一般与胃癌不难鉴别。
此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时需与横结肠或胰腺肿块相区别。有肝转移者与原发性肝癌者相区别。鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 8 治疗 8.1 治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则。根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录3）。
胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。
8.2 手术治疗
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1.1.1.1.1.2
8.2.1 手术治疗原则
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘，远侧部癌应切除十二指肠第一段3～4 cm，近侧部癌应切除食管下端3～4 cm，已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清除至第1站淋巴结，如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。
对于远端胃癌，次全胃切除较全胃切除并发症少；对于近端胃癌，肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术；多数进展期近端胃癌宜施行全胃切除。
减状手术和姑息性切除的主要目的：①减状，如解决肿瘤引起的梗阻、出血、穿孔等；②减瘤，如将肉眼可见肿瘤尽可能切除，减少肿瘤负荷，便于术后进一步治疗（如放疗、化疗等）。晚期胃癌患者治疗的目的是改善生活质量。 8.2.2 手术治疗模式（适应证）
8.2.2.1 可切除的肿瘤 ①T1a～T3：应切除足够的胃，并保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤已边缘≥5cm）；②T4肿瘤需将累及组织整块切除；③胃切除术需包括区域淋巴结清扫术（D），推荐D2手术，切除至少15个或以上淋巴结；④常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门受累时可考虑行脾切除术；⑤部分病人可考虑放臵空肠营养管（尤其是推荐术后进行放化疗者）。 8.2.2.2 无法切除的肿瘤（姑息治疗） ①若无症状则不进
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1.1.1.1.1.2
行姑息性胃切除术；②不需要淋巴结清扫；③短路手术有助于缓解梗阻症状；④胃造口术和/或放臵空肠营养管。
8.2.2.3 无法手术治愈的标准 ①影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移；②肿瘤侵犯或包绕大血管；③远处转移或腹膜种植；④腹水细胞学检查阳性。 8.2.3 手术禁忌证
8.2.3.1 全身状况恶化无法耐受手术。 8.2.3.2 局部浸润过于广泛无法切除。
8.2.3.3 有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性转移等。
8.2.3.4 心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术者。 8.3 放射治疗（不具备放疗条件者转上级医院）
放射治疗主要用于胃癌术后的辅助治疗，不可手术局部晚期胃癌的同步放化疗，以及晚期转移性胃癌的姑息减症治疗。 8.3.1 原则
8.3.1.1 胃癌无论术前或术后放疗均建议采用顺铂+/-氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗。
8.3.1.2 胃癌D0-D1根治性切除术后病理分期为T3，T4或N+但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗；标准D2根治术后病理分期为T3，T4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。
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1.1.1.1.1.2
8.3.1.3 非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1或R2)，只要没有远处转移均应考虑给予术后局部区域同步放化疗。 8.3.1.4 无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。如果病人一般情况允许，到具备相应资质的医院给予同步放化疗，期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。
8.3.1.5 术后局部复发病例如果无法再次手术，之前未曾行放疗，身体状况允许，可考虑同步放化疗。放化疗后4-6周评价疗效，期望争取再次手术切除，如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗。
8.3.1.6 不可手术的晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步放化疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。
8.3.1.7 放疗使用常规或转入具备条件的医院采用适形调强放疗技术。
8.3.1.8 需要术后辅助放疗的病例在放疗前要求肝肾功能和血象基本恢复正常。 8.3.2 疗效评价
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录4）。 8.3.3 重要器官保护
采用常规放疗技术或调强适形放疗技术时，应注意对胃周围
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1.1.1.1.1.2
脏器特别是肠道、肾脏、和脊髓的保护，以避免产生严重的放射性损伤。
8.3.4 放射治疗技术
三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。如医院具备此条件，可用于胃癌治疗，并用CT或PET/CT进行放疗计划设计。 8.4 化学治疗
胃癌化疗分为新辅助化疗（不具备条件者转上级医院实施）、术后辅助化疗和姑息性化疗。对于根治术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后采用顺铂和5-氟尿嘧啶为主的方案行辅助化疗。对于术后复发、或局部晚期不可切除、或转移性胃癌患者，采用以全身姑息性化疗为主的综合治疗。 8.4.1 原则
8.4.1.1 掌握临床适应证。
8.4.1.2 强调治疗方案的规范化和个体化。
8.4.1.3 所选方案及使用药物可参照规范，并根据当地医院具体医疗条件实施。 8.4.2 疗效评价
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录4）。 8.4.3 常用药物和方案
胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺
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